經陰道超聲引導介入治療瘢痕妊娠的臨床應用

袁冬蘭　李琴　錢華

經陰道超聲引導介入治療瘢痕妊娠的臨床應用

袁冬蘭李琴錢華

目的 探討超聲引導下介入局部注射甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法 剖宮產術后瘢痕妊娠患者32例，隨機分為栓塞清宮組和經陰道超聲引導介入組，栓塞清宮組患者給予常規經皮動脈化療灌注甲氨蝶呤與栓塞介入配合清宮術治療，經陰道超聲引導介入組患者給予經陰道超聲引導介入局部注射甲氨蝶呤，術后配合清宮術治療。統計分析兩組患者術中、術后出血量、住院時間、HCG恢復正常時間、月經復潮時間和不良反應發生情況。結果 經陰道超聲引導介入組患者血HCG恢復正常時間、月經復潮時間和不良反應發生率明顯低于栓塞清宮組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但經陰道超聲引導介入組患者術中、術后出血量 、住院時間與栓塞清宮組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 經陰道超聲引導介入甲氨蝶呤局部注射治療加清宮術可有效降低剖宮產瘢痕妊娠患者血HCG恢復正常時間、月經復潮時間，減少不良反應，值得臨床進一步推廣。

陰道 子宮瘢痕 超聲介入

瘢痕妊娠（CSP）是指剖宮產后妊娠囊或胚囊著床在曾經子宮下段原剖宮產手術瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，為異位妊娠中極少見的一種類型。瘢痕妊娠是目前可預知的剖宮產的遠期并發癥之一，其發生后有可能導致子宮破裂和無法預見的陰道大出血，甚或需要切除子宮，危及患者生命，對患者生理及心理造成極大創傷。作者應用經陰道超聲引導介入局部注射甲氨蝶呤加清宮術治療瘢痕妊娠，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年6月本院婦科收治瘢痕妊娠患者32例，年齡26～43歲，平均年齡32.5歲。既往有≥1次剖宮產史（其中3例剖宮產史2次），距離末次剖宮產時間1～11年，平均5年；患者停經36～67d，平均48d；所有患者血β-HCG檢測值1，180～75400IU/L；其中B超檢查提示：宮腔下段子宮前壁瘢痕處見孕囊14例，孕囊最大45mm×15mm，前壁距漿膜層最薄處為1.4mm。宮腔下段子宮前壁瘢痕處見混合回聲團塊18例，包塊最大63mm×54mm為等回聲，CDFI見血流豐富，均未見心芽搏動。介入治療的適應證：（1）確診為子宮峽部瘢痕部位妊娠。（2）愿意接受介入放射治療，希望保留子宮的患者。（3）停經＜70d。（4）B超提示子宮前峽部包塊直徑＜7cm，未現胎心搏動。（5）生命體征尚穩定，無明顯腹腔內出血患者。（6）實驗室檢查WBC＞4.0×109/L［1］。兩組患者均無心、肝、腎等重要臟器嚴重性疾病且簽署知情同意書。隨機分為栓塞清宮組和陰道超聲引導介入組各16例，兩組患者在年齡、停經時間等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）栓塞清宮組：患者給予常規右股動脈穿刺、插管和造影，確定子宮動脈部位及觀察病變周圍血管情況，給予常規化療灌注甲氨蝶呤（MTX），100mg/次，完成后明膠海綿栓塞子宮動脈血管直至血流變慢或停止，手術后2～3d給予常規清宮術治療。（2） 經陰道超聲引導介入組：使用儀器為邁瑞DC-6E，陰道探頭頻率為7.5MHz，治療時患者排空膀胱后取截石位，于術前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，手術過程嚴格遵循無菌操作原則，將陰道探頭放置于陰道側壁或后穹窿處，孕囊型瘢痕妊娠于超聲顯像圖中清晰顯示妊娠囊，調節穿刺針沿引導線方向進針，使細穿刺針穿刺入妊娠囊內，針尖到達胎囊內后，以負壓80～120mmHg抽吸，見有妊娠樣組織吸出，經陰道彩色多普勒超聲全程監測，以確認胎芽與孕囊內液體全部吸出。然后在瘢痕孕囊處局部變換多點注射MTX 100 mg 。包塊型瘢痕妊娠則待穿刺針進入包塊后，先抽吸出部分液體，有時可能無法抽出液體，則于包塊處變換多點注射MTX 100 mg。穿刺治療后2～3d行B超引導下清宮術，清除至無妊娠物殘留，術后病理均提示退變的絨毛組織。

1.3療效評定與隨訪指標 （1）術中、術后出血量。（2）住院時間。（3）術后血β-HCG值下降至正常時間。（4）月經恢復時間。（5）不良反應發生情況，包括腹痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀。

1.4統計學方法 采用SPSS 15.0 統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的術中、術后出血量及住院時間比較 見表1。

表1　兩組患者的術中、術后出血量及住院時間比較（x±s）

2.2兩組患者血β-HCG 、月經恢復時間及并發癥比較 見表 2。

表2　兩組患者血β-HCG 、月經恢復時間及并發癥比較（x±s）

3　討論

瘢痕妊娠診斷相對困難，極易與宮頸妊娠，早期難免流產，宮腔下段妊娠等混淆，早期易誤診漏診。目前該病診斷多依靠超聲輔助檢測。Vial等［2］提出子宮瘢痕妊娠超聲診斷標準：（1）滋養層定位于子宮前壁與膀胱之間。（2）子宮腔內無孕囊。（3）宮頸管內無孕囊。（4）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層連續性缺乏。其B超檢查下顯示包括胚囊型及混合包塊型兩種類型，瘢痕妊娠一經確診，需立即終止妊娠。近年來，臨床上常用 MTX 藥物療法、介入清宮術、宮腔鏡或腹腔鏡局部病灶清除術加修復術等對子宮瘢痕部位妊娠患者進行治療隨著剖宮產數量的增加，子宮瘢痕妊娠發生的幾率也相應增加，直接行刮宮術清宮會導致子宮大出血情況的產生，嚴重時甚至需切除子宮，患者將喪失生育能力，內分泌代謝也會受到影響，對患者帶來終生的痛苦［3，4］。CSP治療原則是清除胚胎，排出妊娠物，清除病灶，修復瘢痕，最大限度保留女性生育能力；對于CSP的治療，根據患者的疾病分型、胚胎活躍程度、包塊大小、包塊下緣距宮頸外口的距離及子宮峽部前壁肌層的厚度等進行綜合分析，從而選擇最佳的治療方案［5］。傳統的治療方法是藥物治療，如發生難以控制的大出血，此種方法較難避免切除子宮的風險。近年來DSA介入下子宮動脈化療栓塞已成為治療CSP的有效方法，子宮動脈栓塞是通過將新鮮的明膠海綿顆粒導入患者的子宮動脈，使其血小板凝聚，形成血栓，進而將整個動脈管腔閉塞，同時利用小劑量的化療藥物 MTX 促進妊娠滋養細胞壞死，防止子宮峽部血管損傷所引發的陰道大出血，為后續的清宮、清除局部病灶提供必要的手術條件 。但其費用高、創傷相對較大。經陰道超聲引導介入局部注射甲氨蝶呤治療的優勢：（1）藥物直接到達病灶局部，使局部病灶缺血缺氧，MTX可以影響細胞的代謝，治療腫瘤細胞，不良反應較輕，現被廣泛用于異位妊娠的治療［6］。MTX到達病灶時局部藥物濃度增加，可提高療效，降低全身毒副反應，有效殺死胚胎及滋養葉細胞，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。加快治療效果，縮短住院時間，且成功率高。（2）待病灶壞死吸收后，子宮可獲得正常血供而不會缺血壞死，不影響生殖器官結構和功能。介入治療后雖然妊娠組織短時間內發生壞死，但待其自然脫落吸收則時間較長，故選擇合適的時間行清宮術亦很重要。基于上述原因，經陰道超聲引導介入局部注射甲氨蝶呤配合清宮術應用于CSP的治療，可明顯減少臨床醫師和患者承擔的風險，達到了保留子宮和生育能力目的，且經陰道彩色多普勒超聲引導介入治療清宮術可有效降低剖宮產瘢痕妊娠患者血HCG恢復正常時間、月經復潮時間，且費用低，無大型醫療設備要求，在有條件的基層醫療單位可以開展，有一定的臨床推廣價值。

1Tin Elli ATinelli R，Malvasi A. Laparoscopic management of cervical ischemic pregnancy：a proposal method .Felt Ster，2009 ，92 （2）：8293～8296.

2Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean .Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592～593.

3辛穎，康鑫葳，蘇慧 . 子宮動脈栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠大出血19例臨床療效.江蘇醫藥，2010，36（15） ： 1791～1792.

4董慧，黃光清.子宮動脈栓塞對子宮瘢痕妊娠合并出血的臨床效果探討.中國婦幼保健，2014，29（22）：3573～3575.

5朱偉艷，何倩影，成志 . 用不同手術方法治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察. 當代醫藥論叢，2014，12（10）：209～210.

6周惠梅.子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的結局分析.中國衛生產業，2012，10（2）：20.

225300 江蘇省泰州市人民醫院