甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的危險因素分析

劉利敏　陳勇　張琰　劉亞民　曾小兵　吳馳

甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的危險因素分析

劉利敏陳勇張琰劉亞民曾小兵吳馳

目的 探討甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的危險因素。方法 回顧性分析2000年1月至2014年12月甲狀腺二次手術102例患者的臨床資料。結果 甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），單因素分析原切口入路、雙側全切除、Ⅵ區淋巴結清掃是其危險因素。多因素分析表明原切口入路、Ⅵ區淋巴結清掃是獨立危險因素。結論 甲狀腺再次手術中原切口入路、Ⅵ區淋巴結清掃是甲狀旁腺損傷的主要危險因素，注意掌握保護甲狀旁腺手術技巧。

甲狀腺切除術 再次手術 甲狀旁腺 危險因素

近年來甲狀腺手術患者逐年增多，其再次手術亦增加。甲狀腺再次手術時組織粘連嚴重，手術難度增加，極易發生甲狀旁腺的損傷，故分析其損傷原因意義重大。本文回顧性分析2000年1月至2014年12月本院收治的甲狀腺再次手術102例患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院甲狀腺再次手術的患者102例。納入標準：（1）甲狀腺僅為第二次手術。（2）患者均未行頸側區淋巴結清掃。（3）既往無甲狀旁腺功能異常或血鈣異常病史。分為損傷組28例，未損傷組74例。其中男46例，女性56例；年齡35～72 歲，平均49.5歲。再次手術距首次手術1周至8年，中位時間2.7年。初次手術原因：甲狀腺功能亢進2例、惡性腫瘤43例、良性腫塊有壓迫癥狀57例。再次手術原因：考慮為惡性腫瘤45例、良性腫塊復發具有壓迫癥狀55例、甲亢復發2例。損傷組和未損傷組初次手術和再次手術的原因差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2統計學分析 采用SPSS15.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法，將單因素分析中有統計學意義的臨床因素應用Logistic回歸模型進行多因素相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），其中暫時性損傷24例（23.5%），永久性損傷4例（3.9%）。單因素分析表明年齡、性別、甲狀腺病因、術后手術時間均無統計學意義（P＞0.05）。原切口入路、雙側全切除、Ⅵ區淋巴結清掃是甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的危險因素（P＜0.05）見表1。原切口入路、雙側全切除、Ⅵ區淋巴結清掃進入Logistic回歸模型比較差異無統計學意義，而原切口入路、Ⅵ區淋巴結清掃是甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的獨立危險因素（P＜0.05）見表2。兩組均康復出院，無手術死亡病例。

表1　甲狀旁腺損傷的單因素分析［n（%）］

表2　甲狀旁腺損傷的多因素Logistic回歸分析

3　討論

近年來隨著高分辨率超聲的普遍應用，甲狀腺疾病的檢出率達20%～76%［1］，相應的甲狀腺手術亦增多，尤其在甲狀腺再次手術時，極易發生甲狀旁腺的損傷。Ito等［2］報道，甲狀腺二次手術甲狀腺旁腺的永久性損傷為5%，本組甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），其中暫時性損傷24例（23.5%），永久性損傷4例（3.9%），后者與其類似，表明二次手術極易造成甲狀旁腺的損傷［3］。另外單因素分析發現甲狀腺雙側全切除術后甲狀旁腺損傷的發生率高，差異有統計學意義（P＜0.05），與相關報道類似［4，5］。但由于單因素分析無法控制混雜因素的影響，在多因素分析中發現再次手術方式不是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素（P＞0.05），表明全切組并非是術后甲狀旁腺損傷的影響因素［6］。本資料表明原切口入路是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素（P＜0.05），與龍淼云等［7］報道相似，再次手術入路盡量選擇首次未手術部位，解剖結構相對比較清楚，容易暴露甲狀旁腺及血管，從而避免甲狀旁腺及重要血管的損傷。Youssef等［3］報道Ⅵ區淋巴結清掃是甲狀旁腺損傷的高危因素，本組單因素、多因素分析亦表明此結果（P＜0.05）。故行Ⅵ區淋巴結清掃時術中防范甲狀旁腺損傷尤為重要。作者認為防止甲狀旁腺損傷應注意以下幾方面：（1）上甲狀旁腺位置相對恒定，多位于甲狀腺葉背側上中1/3 交界處，緊靠喉返神經入喉，常能找到偏棕色比淋巴結更柔軟的甲狀旁腺。（2）下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，較上甲狀旁腺位置變異較大，尋找困難。常規不先切斷下極血管，而是提起甲狀腺下極，在脂肪叢中尋找甲狀旁腺。之后緊貼甲狀腺包膜結扎下極血管的終末支，保留甲狀腺下動、靜脈及甲狀腺最下動脈的主干，避免下甲狀旁腺的缺血和瘀血。（3）對于Ⅵ區淋巴結清掃中未能明確旁腺，術中常規送冷凍病理檢查明確，然后將旁腺切成1mm3小塊種植在胸鎖乳突肌內。

1Gharib H， Papini E， Paschke R， et al. American Association of Clinical Endocrinologists， Associazione Medici Endocrinologi， and EuropeanThyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.Endocr Pract，2010， 16 （Suppl 1）：1～43.

2Ito Y， Kihara M， Kobayashi K， et al.Permanent hypoparathyroidism after completion total thyroidectomy as a second surgery： How do we avoid it？.Endocrine Journal， 2014，61（4）：403～408.

3Youssef T， Gaballah G， Abd-Elaal E， et al.Assessment of risk factors of incidental parathyroidectomy during thyroidsurgery： A prospective study.Int J Surg，2010，8（3）：207～211.

4Karamanakos SN，Markou KB，Panagopoulos K，et al.Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2，043 procedures.Hormones （Athens），2010，9（4）：318～325.

5Nawrot I，Pragacz A，Pragacz K，et al.Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism.Med Sci Monit，2014，19（20）：1675～1681.

6木扎帕爾·阿不都克熱木，別克扎提，多斯波力.分化型甲狀腺癌兩種手術方式的并發癥比較和分析.實用醫學雜志，2014，30（7）：1121～1123.

7龍淼云，黃志文，彭新治，等.不同手術入路行甲狀腺再手術后并發癥比較.中華內分泌外科雜志，2013，7（4）：307～315.

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