甲狀腺結節臨床處理新思　路

史光英　張津

·檢測診斷·

甲狀腺結節臨床處理新思路

史光英張津

目的 探討應用甲狀腺彩超聯合彈性成像與單純應用超聲彈性成像診斷甲狀腺癌準確度的差異。方法 131例患者手術切除168個甲狀腺結節，術前甲狀腺結節行甲狀腺彩超及彈性成像檢查，以病理檢查結果為金標準，比較單純性甲狀腺彈性成像積分和甲狀腺彩超聯合彈性成像積分診斷甲狀腺結節良惡性準確度的差異。結果 甲狀腺彩超聯合彈性成像對甲狀腺結節良惡性診斷敏感性、特異性及準確率分別為0.905、0.912、0.911。單純超聲彈性成像診斷敏感性0.738，特異性0.730。甲狀腺彩超加彈性成像對甲狀腺結節良惡性診斷敏感性、特異性高于單純采用彈性成像診斷。結論 采用甲狀腺彩超聯合彈性成像積分法對甲狀腺結節良惡性診斷有較高敏感性、特異性，有助于提高甲狀腺癌的檢出率和甲狀腺結節的臨床處理。

甲狀腺結節 甲狀腺彩超 超聲彈性成像 積分 甲狀腺癌

流行病學調查顯示，含碘飲食充足地區，有5%女性和1%男性存在可觸及的甲狀腺結節［1］，過量碘攝入，會增加甲狀腺疾病的發病率［2］，甲狀腺癌是其中最嚴重的疾病，甲狀腺結節發病率為5%～10%［3］，嚴重危害人類健康。甲狀腺彩超及超聲彈性成像檢查為臨床甲狀腺結節性質的判斷提供無創的檢查方法，對甲狀腺癌的篩查和結節的進一步處理提供依據。作者將甲狀腺彩超及超聲彈性成像結合，為臨床甲狀腺結節的診斷提供更精確的指導，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年4月20日至2013年12月20日本院甲狀腺疾病手術切除患者131例（168個甲狀腺結節）。其中男39例，女92例，男女比例1：2.36，平均年齡（41.6±25.6）歲。患者術中切除結節均做病理檢查：其中良性結節126個（結節性甲狀腺腫89個、甲狀腺瘤29個、橋本病合并甲狀腺結節8個）；惡性結節42個（乳頭狀甲狀腺癌35個、濾泡性甲狀腺癌6個、未分化甲狀腺癌1例）。

1.2方法 患者手術前均做常規彩超+超聲彈性成像檢查。檢查設備為PHILIPS公司生產IU22型彩色多普勒超聲，高頻線陣探頭，頻率6.5～13.0 MHz。患者仰臥位，后仰頭部或墊高肩部，平靜呼吸。對其甲狀腺進行多切面連續掃查，觀察甲狀腺實質內病灶邊界、大小、回聲、形態、有無鈣化（直徑＞2 mm為粗鈣化，≤2mm為微鈣化）。彩色多普勒血流顯像觀察病灶血流分布情況。觀察頸部淋巴結，注意其大小、形態、淋巴門結構及皮髓質情況。采用兩種方法對甲狀腺結節進行診斷。甲狀腺二維超聲掃查發現甲狀腺結節后，切換到彈性模式，行甲狀腺超聲彈性成像檢查。顯示結節并相對固定探頭位置，手持探頭在結節部位作微小運動， 顯示屏壓力指示條的數字控制在2～3，并使感興趣區域大于結節2～3倍［4］。動態觀察彈性成像圖，根據文獻中［5］彈性分級方法對甲狀腺結節硬度進行分級（見表1）。方法A：以彈性成像積分診斷甲狀腺結節良惡性。方法B：常規彩超+彈性成像積分之和診斷甲狀腺結節良惡性。

表1　彈性圖像評分標準

1.3評定標準 根據甲狀腺結節術前常規彩超檢查給予結節評分，評分標準：邊界欠清楚（1分）、低回聲（1分）、微鈣化（2分）、周圍淋巴結腫大（1分）、縱橫比＞1（1分）。各項積分之和為患者結節常規彩超積分；彩超所得積分和彈性積分相加為結節總積分。以術后病理結果為金標準，將甲狀腺結節分為良性和惡性。所有結節的超聲彈性圖像的2種評估方法均由2位超聲專業醫師脫機分析，并獨立完成評分。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1超聲彈性評分診斷結節良惡性的準確度 方法A將3分作為分界點區分甲狀腺結節良惡性最佳，能夠有效區分結節的良惡性（P＜0.05）其敏感性0.738，特異性0.730，誤診率與漏診率之和最小，準確度明顯優于其他積分作為 分界點。見表2、表3。

表2　超聲彈性評分與甲狀腺結節病理結果比較（n）

表3　超聲彈性　評分診斷結節良惡性的準確度（n）

2.2甲狀腺彩超聯合彈性成像積分診斷結節良惡性的準確度 方法B甲狀腺彩超聯合彈性成像積分，以7分為界，將積分≥7分為惡性結節診斷標準，敏感性0.905，特異性0.912，患者誤診率與漏診率之和最小，準確度明顯優于其他積分作為分界點。見表4、表5。

表4　甲狀腺彩超聯合彈性成像積分與甲狀腺結節病理結果比較（n）

表5　甲狀腺彩超聯合彈性成像積分診斷結節良惡性的準確度（n）

2.3兩種方法比較 甲狀腺彩超聯合彈性成像積分優于單純超聲彈性成像（見表6）。4例漏診患者中2例為甲狀腺濾泡狀癌，誤診與濾泡狀癌硬度較小，且與微鈣化不明顯病理特點有關；另外1例為橋本病合并乳頭狀甲狀腺癌，橋本病甲狀腺硬度增加，甲狀腺與結節硬度對比減小，導致甲狀腺癌漏診；1例甲狀腺乳頭狀癌有囊性成分，診斷為甲狀腺結節囊性變，導致甲狀腺癌漏診。但結節評分均≥4分，結合甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查可以減少甲狀腺 癌漏診。

表6　兩種方法比較

3　討論

甲狀腺結節診斷首要目的明確甲狀腺結節良惡性性質，制定合理的治療方案，減少不必要的甲狀腺手術，提高患者的生活質量。甲狀腺癌的發生年齡普遍高于肺癌、胃癌、肝癌等常見惡性腫瘤，因此早期發現對于延長患者壽命，提高患者生存質量尤為重要。目前，甲狀腺結節超聲診斷對甲狀腺疾病臨床診斷和鑒別診斷有重要價值，是一種使用有效的檢查方法［8］。因甲狀腺結節性疾病有多源性特點，以二維彩超表現判斷甲狀腺結節的性質較困難，常出現同病異像、異病同相的情況［7］。超聲彈性成像可將組織硬度顯示出來彌補常規超聲的不足［8］。甲狀腺癌起病隱匿，生物學特性多變，臨床表現、影像學檢查及細胞學特征存在交叉，目前術前診斷甲狀腺結節良惡性方法存在一定誤診率。常規超聲結合彈性成像對甲狀腺結節良、惡性診斷有較高的準確率，本資料顯示甲狀腺常規超聲+彈性成像檢查對甲狀腺結節良惡性診斷有較好的指導作用。且甲狀腺彩超在甲狀腺良性結節隨訪，甲狀腺癌術后定期復查有重要作用。目前甲狀腺結節細針穿刺病理學檢查（FNAB）仍是術前診斷甲狀腺結節良惡性的金標準，但隨著技術的不斷進步，特別是彩超分辨率提高及彈性成像應用，甲狀腺彩超和彈性成像在甲狀腺結節良惡性診斷中起著越來越重要的作用。

造成無創性檢查出現誤診、漏診的甲狀腺結節主要有以下情況：亞急性甲狀腺炎、2個結節為腺瘤性結節性甲狀腺腫并灶性增生活躍、2個結節病理類型為結節性甲狀腺腫并部分許特萊細胞瘤變（許特萊細胞瘤變的瘤細胞排列成索網狀或巢狀，較少形成濾泡，這種病理改變可增加結節的硬度）［9］；亞急性甲狀腺炎恢復期亦可出現間質纖維化、瘢痕形成，使病變甲狀腺組織硬度加大，因而彈性成像分級較高；結節中鈣化、尤其是較大的鈣化可使結節質地變硬。

本資料中，甲狀腺結節彩超檢查+彈性成像對甲狀腺結節良惡性診斷敏感性92%，特異性91%。甲狀腺彩超+彈性成像檢查診斷準確率高，有部分代替甲狀腺FNAB趨勢。特別在積分較高（≥7分）的患者不必常規做FNAB檢查，可以直接手術治療，根據術中快速冷凍切片決定患者手術范圍，可以減少部分患者對FNAB恐懼。對診斷積分偏高（4～6分）可給予患者甲狀腺結節行FNAB以進一步明確甲狀腺結節性質，減少惡性甲狀腺結節漏診；對積分較低結節可予患者常規彩超定期隨訪，必要時復查彈性成像，若結節明顯快速增大，積分明顯升高可予患者甲狀腺結節穿刺進一步明確診斷或直接手術治療。總之對積分較高患者可直接進行手術治療，對積分較低患者行甲狀腺彩超定期復查，對積分中等患者可結合甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查再決定是否手術治療。這樣可減少不必要的甲狀腺手術，相應減少甲狀腺術后并發癥；可減少甲狀腺穿刺給患者帶來的恐懼。

1Laurberg P， Pedersen I B， Knudsen N， et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid， 20 01， 11（5）： 457～469.

2Teng W， Shan Z， Teng X， et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. New England Journal of Medicine， 2006， 354（26）： 2783～2793.

3Aschebrook-Kilfoy B， Ward M H， Sabra M M， et al. Thyroid cancer incidence p atterns in the United States by histologic type， 1992～2006. Thyroid， 2011， 21（2）： 125～134.

4羅葆明， 曾婕， 歐冰， 等. 乳腺超聲彈性成像檢查壓力與壓放頻率對診斷結果影響. 中國醫學影像技術， 2007， 23（8）： 1152～1154.

5Rago T， Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluati on of thyroid nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism， 2008， 22（6）：913～928.

6邵寧寧，林萍.常規超聲結合超聲彈性成像診斷甲狀腺占位病變.中國醫學影像技術， 2010 （12）： 2271～2273.

7馮占武， 叢淑珍， 李康， 等. 應用 ROC 曲線評價超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中的應用價值. 中華醫學超聲雜志 （電子版）， 2010，17（5）： 61～63.

8周萍， 詹維偉， 任新平，等. 超聲彈性成像診斷甲狀腺結節的價值. 中國醫學影像學雜志， 2009，17（4）： 262～265.

9劉芳， 肖螢. 超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結節.中國醫學影像技術， 2010，26（6）： 1028～1030.

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