肱骨前路微創技術聯合LCP治療肱骨干骨折的療效分析

王建偉，姜興華，韓建明，周建國，顧曉娟，黃　磊

（江蘇省昆山市中醫醫院骨一科，江蘇昆山215300）

肱骨前路微創技術聯合LCP治療肱骨干骨折的療效分析

王建偉，姜興華，韓建明，周建國，顧曉娟，黃磊

（江蘇省昆山市中醫醫院骨一科，江蘇昆山215300）

目的：通過與肱骨前外側入路手術比較，探討肱骨前路微創技術聯合LCP（鎖定加壓鋼板）治療肱骨干骨折的療效分析.方法：選取我院2012-06/2015-04收治并確診為肱骨干骨折的61例患者，隨機分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）.對照組行肱骨前外側入路切開復位內固定（ORIF）聯合LCP固定，觀察組行肱骨前路微創鋼板接骨術（MIPO）聯合LCP固定.對比兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、肩肘關節功能（采用DASH評分）、并發癥發生率.結果：觀察組與對照組的住院時間、肩肘關節功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的切口長度、術中出血量、手術時間、并發癥發生率、骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）.結論：肱骨前路微創技術聯合LCP治療肱骨干骨折具有創傷小、術中出血量低、術后疼痛輕、并發癥少、安全可靠等優點，最重要的是，該技術具有不顯露橈神經和減少醫源性橈神經損傷發生的風險的優點，是治療肱骨干骨折的有效方法.

肱骨干骨折；前路；微創鋼板接骨術（MIPO）；鎖定加壓鋼板（LCP）

0 引言

肱骨干骨折約占成人骨折的3％，通常因直接撞擊或間接扭傷上臂所致［1］.骨折輕度的成角或短縮畸形不影響外觀及功能者，可采取非手術治療.而一些高能量損傷導致具有明顯軸向移位的骨折，手術治療能夠更好的復位骨折并進行早期功能鍛煉，促進康復，有些患者對骨折對位不滿意的往往會放棄保守治療.既往主要采用的肱骨前外側入路切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術對軟組織的剝離會影響到骨折端的血運，加大切口感染、醫源性神經損傷和骨折愈合不佳的風險.為探討肱骨前路微創技術聯合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）在肱骨干骨折中的臨床療效，本研究回顧分析了我院61例肱骨干骨折患者，分別行肱骨前路微創鋼板接骨術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）與前外側入路ORIF，對兩者的手術情況及術后恢復進行比較，現報道如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2012-06/2015-04收治并確診為肱骨干骨折的61例患者，分為對照組（n=30）和觀察組（n=31），對照組行肱骨前外側入路切開復位內固定（ORIF）聯合LCP固定，觀察組行肱骨前路MIPO聯合LCP固定.對照組中，男，17例，女13例，年齡19～71（平均43.16±2.67歲），根據AO分型：A型8例，B型13例，C型9例；觀察組中，男12例，女19例，年齡21～66（平均38.21±2.38）歲，根據AO分型：A型7例，B型12例，C型12例.兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 對照組：全身麻醉，肱骨前外側入路行切開復位內固定（ORIF）治療.手術時患者取仰臥位，患肩向外展開，患肢置于側臺.取前外側入路切口，在肱肌和肱橈肌之間顯露橈神經，將肱橈肌向外側牽開，將肱肌和肱二頭肌向內側牽開，保護神經，暴露骨折，骨折直視下復位，采用4.5 mm LCP固定，縫合切口，常規放置負壓引流1根.

觀察組：全身麻醉，患者取仰臥位，患肩向外展開，患肢置于側臺.取上臂近端前側肱二頭肌和三角肌間行3～5 cm切口，顯露至骨面，于上臂遠端肘橫紋處近側肱二頭肌外側緣偏內做3～5 cm切口，縱向分開深層的肱肌，顯露肱骨干下段，全程避免橈神經顯露，術中保持肘屈曲及旋后位，利于放松肌肉及保護橈神經［2］，可通過切口做骨折復位及可使用拉力螺釘固定骨折或骨塊，上下切口間做肌下隧道，將4.5 mm LCP從上臂近端小切口插入，鋼板長度為10～12孔，達遠側切口內.助手牽引糾正骨折斷端短縮、成角移位，經鋼板上下端螺釘孔打入2.0mm克氏針，臨時固定，確認鋼板近端位于大結節嵴的延長線上，遠端位于冠狀窩的上緣，用C型臂X線機確認鋼板位置，確認長軸與肱骨干長軸一致，骨折斷端無短縮與分離，在鋼板兩端的克氏針組合螺釘孔擰入螺釘，檢查骨折對位對線并調整適當后擰緊螺釘，拔除克氏針，其余螺釘固定，縫合切口，常規放置負壓引流1根.

1.3觀察指標 所有患者均隨訪6～24個月，記錄兩組患者治療的切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、肩肘關節功能、并發癥發生率，進行統計及比較，患者上肢總體功能評分參照手臂肩殘疾問卷表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分標準進行.

1.4統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x ±s表示，采用t檢驗；計數資料以％表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

對照組1例切口淺表脂肪液化，經換藥后治愈；1例骨折不愈合，經再次手術自體髂骨植入空心釘固定后愈合；1例橈神經損傷觀察5個月自行恢復；觀察組無并發癥發生.觀察組與對照組的住院時間、肩肘關節功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的切口長度、術中出血量、手術時間、并發癥發生率、骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1，圖1）.

表1　兩組患者觀察指標比較

3 討論

隨著社會科技、經濟的發展，直接或間接的高能量損傷增多，肱骨干骨折愈來愈常見于日常生活中.多數人認為采用切開復位內固定（ORIF）、鋼板內固定是比較可靠的治療方法，但傳統入路手術存在手術創傷大、神經損傷、骨不連發生率高等缺點.Foster等［3］和Paris等［4］的研究發現，其不愈合率可達15％～30％，畸形愈合率小于5％，感染率為3％～7％，但醫源性橈神經損傷發生率卻高達31％［5-6］.而遇到復雜骨折的治療，如果過分注重骨折的解剖學重建，其往往會導致既不能獲得足以傳導載荷的固定，又使原已損傷的組織的血運遭到進一步破壞的結果，其中廣泛的軟組織剝離和橈神經暴露牽拉是醫源性橈神經損傷的重要原因，所以復位的目的應該是恢復骨干的長度、軸線和矯正旋轉移位［7］.這時就應該重點保護和利用完整的軟組織絞鏈，以便保護骨折血運，幫助復位或維持復位并避免神經的醫源性損傷.不同系列的最初臨床結果顯示微創技術具有明確的生物學優勢，既促進了骨折愈合，又降低了感染的風險［8-9］，而MIPO技術的目的就是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，從而最大程度地保護骨斷端及周圍組織的血供，以提供良好的生物學環境助骨折愈合，故對于有手術適應證的患者，應盡量使用MIPO技術進行治療，以改善患者預后［10］.

A、B：術前x-ray正位和側位C、D：術后3月x-ray正位和側位E、F：患者術后上肢功能照圖1　患者，女，47歲，車禍致肱骨干中下段粉碎性骨折.

傳統的DCP，LC-DCP在多數肱骨干骨折的治療中已被證實有效，但是當骨質較差時，由于螺釘把持力較差，容易出現固定不牢或失敗，這種情況多見于骨質疏松患者、多段粉碎性骨折及病理性骨折者［11-12］.隨著鎖定釘的引入，螺釘可以與鋼板孔堅強鎖定到一起，這樣就不需要通過壓力將鋼板固定到下面的骨骼上了［13-14］，從而保護了骨骼局部血運，并可以在螺釘與鋼板之間產生軸向及角穩定性，可稱為鎖定內固定架，正確應用鎖定頭螺釘（LHS）的內固定器（LISS和LCP系統）原則，通過肌層下插入鋼板固定的MIPO技術保護了骨膜的血運［15］.應用MIPO技術的組織損傷少，手術出血減少，有利于減少感染，縮短骨折愈合時間，減少橈神經損傷的可能性.在觀察組中，應用MIPO技術結合LCP，術后無醫源性橈神經損傷患者出現，骨折均獲骨性愈合，肩、肘關節功能恢復良好.

關于肱骨前路手術的安全性，安智全等［16］解剖學研究也證明前側鋼板固定肱骨中下段的骨折時，鋼板絕大部分被肱肌肌腹覆蓋，鋼板與橈神經在穿過外側肌間隔的部位與鋼板之間的距離大于1.0 cm.在距離最近的冠狀窩上緣水平，鋼板外側緣和橈神經之間的距離也大于5.0 mm.因此在上臂前側經皮肌下插入鋼板固定肱骨干中下段的骨折不會影響橈神經功能，更不可能影響正中神經、尺神經和肱動脈.萬曲橋等［17］解剖學研究認為在肱骨近段1/3～1/2經皮螺釘固定時，肌皮神經是安全的.在肱骨遠1/3和近1/3段，螺釘固定過程中橈神經是安全的.而在危險區域中前后方固定螺釘，應避免行肱骨前后雙皮質電鉆及螺釘固定，以免直接傷及肱骨后方橈神經.

因此，肱骨前路微創技術聯合LCP接骨板治療肱骨干骨折具有創傷小、術中出血量低、術后疼痛輕、并發癥少、安全可靠等優點，是治療肱骨干骨折的有效方法，值得臨床推廣應用.

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Efficacy analysis of humeral anterior approach and m inimally invasive technique combined w ith LCP in the treatment of humeral shaft fractures

WANG Jian-Wei，JIANG Xing-Hua，HAN Jian-Ming，ZHOU Jian-Guo，GU Xiao-Juan，HUANG Lei
First Department of Orthopaedics，Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Kunshan 215300，China

AIM：Compared with anterolateral approach surgery of the humerus，to discuss curative effect analysis of humeral anterior approach andminimally invasive technique combined with LCP（locking compression plate）in the treatment of humeral shaft fracture.METHODS：A total of 61 patients with humeral shaft fractureswhowere admitted into our hospital from June 2012 to April 2015，were randomly divided into control group with 30 cases and observation group with 31 cases.The control group were treated with open reduction and internal fixation（ORIF）combined with LCP through humeral anterolateral approach，while the observation group were treated withminimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）fixation combined with LCP through humeral anterior approach.And the incision length，operative time，intraoperative blood loss，hospitalization time，fracture healing time，function of shoulder and elbow joint（the DASH score），and incidence rate of complications were compared in two groups. RESULTS：By comparison of the observation group and the control group，the difference in hospitalization time，function of shoulder and elbow joint between two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The incision length，intraoperative blood loss，operation time，complication rate，fracture healing time of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSION：Humeral anterior approach and minimally invasive technique combined with LCP in the treatment of humeral shaft fractures has the advantage of less trauma，less intraoperative blood loss，less postoperative pain，less complications，being safe and reliable.It is an effective way in the treatment of humeral shaft fractures due to the advantages of reducing the risk of iatrogenic radial nerve injury or exposing the radial nerve.

humeral shaft fractures；anterior approach；ainimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）；locking compression plate（LCP）

R683.41

A

2095-6894（2015）11-010-03

2015-09-25；接受日期：2015-10-10

王建偉.本科，主治醫師.研究方向：創傷骨科.E-mail：13776311865@163.com