鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術的臨床研究

曹永軍，王洪波，韓　旭，侯巖君，杜麗娜

（內蒙古烏海市人民醫院胸心外科，內蒙古烏海016000）

鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術的臨床研究

曹永軍，王洪波，韓旭，侯巖君，杜麗娜

（內蒙古烏海市人民醫院胸心外科，內蒙古烏海016000）

目的：探討鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術的臨床研究.方法：選取內蒙古烏海市人民醫院2013-07/2015-03需行中心靜脈置管術的患者70例，隨機分為實驗組（n=35）和對照組（n=35），實驗組患者鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術，對照組患者鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術.結果：實驗組治療的患者平均置管時間是20±2.5 min，穿刺成功率97.1％，對照組平均置管時間19±2.0 min，置管成功率94.3％.實驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）.結論：鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺置管術相比，穿刺時間無明顯差別，成功率無明顯差別；在氣胸并發癥方面，鎖骨下入路低于鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術.

鎖骨下靜脈穿刺術；中心靜脈穿刺置管術；鎖骨下入路；鎖骨上入路

0 引言

中心靜脈穿刺置管術是通過建立快速、安全、有效的深靜脈通道進行輸液的一種重要手段.常用的深靜脈穿刺有鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈等，其中鎖骨下靜脈為首選，明顯降低感染率，且容易護理.鎖骨下靜脈穿刺，有鎖骨上及鎖骨下兩種入路，為了進一步探討鎖骨上及鎖骨下兩種入路的優缺點及并發癥情況，本文進行了研究探討.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取內蒙古烏海市人民醫院2013-07/2015-03需行中心靜脈置管術的患者70例，隨機分為實驗組（n=35）和對照組（n=35），實驗組患者鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術，對照組患者鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術.實驗組：男20例，女15例；平均年齡50.0±15.6歲；病因重癥胰腺炎3例，腫瘤患者需化療10例，胃腸道手術需靜脈營養10例，急性創傷失血性休克12例.對照組：男19例，女16例；平均年齡49.4±15.7歲；病因重癥胰腺炎2例，腫瘤患者需化療12例，胃腸道手術需靜脈營養12例，急性創傷失血性休克9例.兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性.

表1　兩組患者的一般資料（n=35）

1.2方法 實驗組患者：經鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術，右側路徑首選，取患者去枕平臥位，雙肩背部稍墊高，頭轉向穿刺點對側；取鎖骨中點下方1 cm處為穿刺點，常規消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤麻醉，自穿刺點進針，針尖指向胸骨上窩，與鎖骨呈45度角，緊貼鎖骨下緣緩慢進針，邊進針邊回抽，進針深度3～5 cm；若仍沒有穿刺到暗紅色靜脈血，則調整入針角度再次穿刺；若仍沒有暗紅色血液抽出，則調整進針方向再次穿刺；見有暗紅色靜脈血時，固定針體，送人導絲，退出穿刺針，沿導絲套入擴皮器擴皮膚及皮下組織，退出擴皮器，再沿導絲送入中心靜脈導管，導管留置深度12-15cm，拔除導絲；用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認導管在靜脈，連接液體確定是否通暢，肝素鹽水封管.3M透明輔料固定中心靜脈導管.

對照組患者：經鎖骨上入路行中心靜脈穿刺置管術，未在超聲引導及定位的前提下進行，右側路徑首選，取患者去枕平臥位，雙肩背部稍墊高，頭轉向穿刺點對側；以胸鎖乳頭肌鎖骨頭與鎖骨夾角的平分線上，距離夾角頂點約為1.5 cm為穿刺點，常規消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤麻醉，可通過5 mL注射器試穿，穿刺針可依據試穿針的方向及角度入針，穿刺針自穿刺點進針，針頭指向胸鎖關節下緣，穿刺時穿刺針與水平面約呈25度角，緩慢進針，進針深度約2.5～4 cm，邊進針邊回抽；若仍沒有穿刺到暗紅色靜脈血，則調整入針角度再次穿；若仍沒有暗紅色血液抽出，則調整進針方向，見有暗紅色靜脈血時，固定針體，送人導絲，退出穿刺針；沿導絲套入擴皮器擴皮膚及皮下組織，退出擴皮器，再沿導絲送人中心靜脈導管，導管留置深度12～15 cm，拔除導絲；用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認導管在靜脈，連接液體確定是否通暢，肝素鹽水封管.3M透明輔料固定中心靜脈導管.

穿刺成功標準：穿刺過程較順利，置入中心靜脈導管，回抽為暗紅色血液，靜脈輸液通暢.

穿刺時間：準備好穿刺物品，擺好患者體位時開始計時，至穿刺完畢，置入中心靜脈導管，回抽暗紅色血液，連接液體，靜脈輸液通暢計時完畢.

1.3統計學處理 應用統計學軟件包SPSS13.0分析數據，實驗組及對照組為兩組獨立樣本，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

2.1兩組患者穿刺成功率和穿刺時間比較 實驗組（97.1％）與對照組穿刺成功率（94.3％）比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）.兩組患者穿刺時間實驗組（20.0±2.5）與對照組穿刺時間（19.0±2.0），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）.

表2　實驗組和對照組穿刺成功率及穿刺時間比較（n=35）

2.2兩組患者穿刺并發癥比較 實驗組并發癥發生率（8.6％）與對照組穿刺并發癥發生率（28.6％）比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）.

表3　兩組術后并發癥結果（n=35）

3 討論

中心靜脈置管術在臨床上已廣泛應用于中心靜脈壓監測、快速擴容、腫瘤患者的大劑量化療、TPN及血液透析等，目前已被公認為是有效長期TPN支持治療最為適宜的途徑之一［1］.中心靜脈穿刺置管術是通過建立快速、安全、有效的深靜脈通道，也是搶救患者的一種重要手段.常用的深靜脈穿刺位置有鎖骨下靜脈，頸內靜脈及股靜脈等［2］.鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側緣，在行徑鎖骨內側份后面時，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開，至胸鎖關節后面于頸內靜脈匯合形成無名靜脈［3］.鎖骨下靜脈穿刺有經鎖骨下途徑和經鎖骨上途徑的兩種方法，經鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺術最早由Aubaniac提出［4］，而經鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺術由Yoffa提出［5］.鎖骨下靜脈穿刺置管術后易護理，感染發生率低.

本次臨床研究中，實驗組成功率與對照組無差別，鎖骨下靜脈位置相對固定，受患者體位影響小，經鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺若一次穿刺不成功，通過調整進針角度及進針方向，絕大多數都能穿刺成功；經鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺術，選擇穿刺點恰當，且可通過5mL注射器試穿，穿刺針可依據試穿針的方向、角度及進針深度進行穿刺，因此兩組穿刺成功率均較高.穿刺時間：實驗組大多數為一次性穿刺成功，節省了時間，同時避免了反復穿刺造成的并發癥；鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺術，可通過試穿針判定進針方向、角度及深度，且避免了經過鎖骨與第一肋骨的間隙，因此兩組穿刺時間均較短，且無明顯差別.兩組穿刺中心靜脈置管術并發癥有明顯差異，誤穿動脈、深靜脈血栓并發癥，無明顯差別，但氣胸并發癥鎖骨上入路發生較多，因為穿刺角度及方向與肺臟關系密切.

總之，本次臨床研究中，鎖骨下入路與鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術，成功率均較高及穿刺時間均較短，兩組無明顯差別，但鎖骨下入路行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術氣胸并發癥的發生率明顯低于鎖骨上入路.

［1］萬宏偉，李曉昕，柳 麗.頸內、鎖骨下靜脈穿刺置管術的比較［J］.護理學雜志，2006，21（8）：48-49.

［2］余 水，劉云興.頸內、鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術在急診患者中的應用［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（10）：1090，1094.

［3］范冷艷，吳晉寶，秦月琴.鎖骨下靜脈穿刺置管術有關的解剖［J］.解剖學報，1982，13（4）：381.

［4］Aubaniac R.Subclavian intravenous in jection：advantages and technic［J］.Presse Med，1952，60（68）：1456.

［5］Yoffa D.Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation［J］. Lancet，1965，2（7413）：614-617.

R472

A

2095-6894（2015）11-121-02

2015-10-09；接受日期：2015-10-27

曹永軍.碩士，主治醫師.研究方向：胸心外科.Tel：0473-3981015 E-mail：1272483101@qq.com