根本原因分析法用于降低藥品調劑差錯的實踐

宗怡

（北京積水潭醫院，北京100035）

根本原因分析法用于降低藥品調劑差錯的實踐

宗怡

（北京積水潭醫院，北京100035）

目的分析藥品差錯，制訂標準工作流程，改善工作環境和不良習慣，降低藥品調劑差錯，確保患者用藥安全。方法采用根本原因分析法的基本原理及魚骨圖找出藥品調劑差錯的原因。結果與結論藥師按規定調劑藥品是防范用藥差錯的關鍵環節。藥師在調劑藥品時應嚴格落實審方要求，完善和推進藥師的藥學服務，以更好地保障患者的用藥安全。

根本原因分析法；藥品差錯；藥房管理

藥品差錯可發生于各個環節，如藥品采購、開具處方、調劑、使用和監測等，而處方開具差錯和給藥差錯占藥品差錯的75%［1］。根本原因分析法（RCA）是指針對嚴重傷害事件，經由回溯性調查過程，廣泛收集各種主、客觀科學證據，區分近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，制訂改善策略以減少失誤的發生［2］。美國醫院藥師協會（ASHP）指出，錯誤的發生往往是來自于不良的系統設計、作業流程及工作條件等致使醫療人員疏于發現。根本原因分析法的基本理念是以系統改善為目的，而非將問題歸咎于某個人身上［3］。筆者分析了藥品差錯的根本原因，并找出其問題，制訂改進措施并認真執行，改善工作環境和不良習慣，降低藥品差錯，以確保患者用藥安全。

1 資料與方法

《醫療機構藥事管理規定》中要求，醫療機構應建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度。在衛生部發布的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中［4］，用藥錯誤評價要點為，有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施；對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會（NCC-MERP）將用藥差錯分為4層9級［5］。收集我院2012年至2013年門診藥房處方調劑失誤登記資料，將數據輸入Excel表，對分類統計差錯原因，并分析導致失誤發生的具體原因，提出有效的防范措施和改進措施。

2 結果

2.1 調劑差錯原因及分析

28%的醫療失誤來自于用藥疏失，而20%～69%的藥品差錯是可預防的［6］。在藥品調劑過程中，在潛在的差錯還未發生之前，針對可能發生的失誤進行評估，建立有效的分析方法，以避免差錯的發生。現利用RCA的分析工具魚骨圖（又名因果分析法，是一種發現問題“根本原因”的分析方法），通過對人員、設備、流程、藥品等不同環節在調劑過程中易造成用藥差錯的原因進行分類整理，將原因的層次關系在魚骨圖中標明，使影響調劑差錯問題的層次清晰、具體細化，找出當前需改進的問題，按相關法規要求，規范流程、改善環境，并結合實際工作情況進行排除和優化，盡量避免或防止相同的錯誤再次發生。詳見圖1。

2.2 改進措施

利用魚骨圖對藥品調劑差錯的主要原因和次要原因進行整理分析，按藥品調劑的工作流程，針對審方、調配、復核、發藥中的具體差錯原因，找出系統或流程中潛在的缺失［7］，逐項提出改進措施，制訂適合我院的標準操作流程，降低藥品調劑時的差錯。如保持臺面整潔，避免環境嘈雜和溫度過高引起藥師情緒煩躁，合理安排藥師的工作時間，及時輪換班次，保證藥師工作時集中注意力；整合包裝、名稱相似及易混淆藥品的位置，增設高危藥品提示標簽，盡量完善醫院信息系統（HIS），優化管理流程，做好患者宣教和用藥交代，確保患者安全［8］，詳見表1。

表1 藥品調劑差錯原因及改善措施

圖1 藥品調劑差錯原因分析魚骨圖

2.32012年至2013年藥品調劑失誤案例分析

統計分析近2年門診藥房調劑失誤的記錄，結果顯示，門診藥房調劑失誤主要集中在藥品名稱相似和相同品種不同規格上，分別居于調劑失誤的前2位，通過魚骨圖找出影響差錯的原因，并對發現問題進行改進，2013年較2012年各類調劑失誤比例下降了104.67%。這些調劑失誤不單指藥品發放給患者時發生的錯誤，主要包括在審核過程中由藥師攔截的調劑失誤，按照NCC-MERP用藥差錯分級多屬于A級和B級差錯［5］，詳見表2。

表2 2012年至2013年門診藥房調劑失誤報告統計［例（%）］

3 討論

給藥過程中存在多個環節，任一環節出錯都可導致給藥錯誤［9］。在藥品使用的3個環節中，藥師調劑藥品是防范用藥差錯最關鍵的環節，藥師在調劑藥品時應嚴格落實“四查十對”的要求，這不僅是法規要求，也是藥師作用和職業價值的體現。藥品調劑差錯直接關系到患者的用藥安全［10］。本研究中運用根本原因分析法，使用魚骨圖找出藥品調劑差錯的根本原因，并進一步探討其改進措施，加強合理用藥宣教，在藥品領用的終端環節構建一個“用藥”的安全環境，完善和推進藥師的藥學服務，更好地保障患者的用藥安全。

［1］Leape LL，Bates DW，Cullen DJ，et al.Systems analysis of adverse drug events［J］.JAMA，1995，274（1）：35-43.

［2］楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應用［J］.中國護理管理，2012，12（1）：17-19.

［3］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription errors［J］. Qual Saf Health Care，2007，16（4）：285-290.

［4］衛生部.關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知［EB/OL］.［2013-10-16］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm.

［5］徐榮，劉敏，李忠東.從藥品分布鏈中用藥差錯案例談藥師在合理用藥中的作用［J］.中國藥房，2012，23（18）：1 716-1 719.

［6］張波，梅丹.醫院高危藥物管理和風險防范［J］.中國藥學雜志，2009，44（1）：3.

［7］張美琪，張秀玲，吳宜佩，等.運用根本原因分析提升用藥安全案例分享［J］.藥學雜志（臺灣），2010，26（2）：74.

［8］仵利軍，錢先中.門急診藥房常見調配差錯原因分析與防范措施［J］.中國藥業，2014，23（9）：52-54.

［9］馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用［J］.護理與康復，2013，12（9）：885-887.

［10］史勇.臨床用藥差錯歸因分析及藥師的干預效果評價［J］.中國藥房，2012，23（22）：2 093-2 094.

Root Cause Analysis in Reducing Medicine Dispensing Errors

Zong Yi
（Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China100035）

ObjectiveTo analyze the medication errors，set standard work processes，improve working environment and bad habits，reduce medicine dispensing errors，and ensure patients medication safety.MethodsThe basic principle of Root Cause Analysis and its tools of Fishbone Diagram was used to find out the cause of medicine dispensing errors.Results and ConclusionDispensing medicines as required for pharmacists is the most critical to prevent medication errors.When dispensing medicines，pharmacists should strictly implement the requirements for prescription examination，improve and promote their pharmacy services，and ensure patients medication safety better.

root cause analysis；medication errors；investigation

R952

A

1006-4931（2015）20-0091-02

宗怡（1970-），女，大學本科，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）jstzongyi@sina.com。

2014-09-30；

2015-02-03）