教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

王成，譚芳，李力，白俊云，陳芬，羅景梅，黃艷麗，符琴

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032）

教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

王成，譚芳，李力，白俊云，陳芬，羅景梅，黃艷麗，符琴*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032）

目的探討教師扮演SP在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法比較教師扮演SP教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的理論考試成績(jī)和病例分析、臨床技能、醫(yī)患溝通能力考核成績(jī)。結(jié)果兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；教師扮演SP教學(xué)組病例分析成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)、醫(yī)患溝通能力考核成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。結(jié)論在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，教師扮演SP有助于提高學(xué)生的臨床技能和臨床綜合診療思維能力，可作為一種重要的教學(xué)手段。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床見習(xí)；內(nèi)科

模擬病人（Simulated Patient，SP）是指經(jīng)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)出真實(shí)病人的臨床癥狀、體征并能接受病史詢問(wèn)、臨床技能操作等的從事非醫(yī)學(xué)類專業(yè)的正常人，目的在于逼真地再現(xiàn)真實(shí)的臨床情況，以用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者3種功能［1］，亦稱標(biāo)準(zhǔn)化病人。嚴(yán)格意義上的SP由從事非醫(yī)技工作的正常人扮演病人，并充當(dāng)評(píng)估者和教師。目前SP在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，但大多數(shù)SP缺乏教師職業(yè)技能的培訓(xùn)，在教學(xué)中表現(xiàn)出被動(dòng)和消極的一面［2］；再者SP的選擇和培訓(xùn)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的過(guò)程，并且耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大。此外，近年來(lái)隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加，適合作為教學(xué)對(duì)象的病人相對(duì)減少，明顯影響了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，傳統(tǒng)教學(xué)方式越來(lái)越受到限制［3］。基于上述問(wèn)題，同時(shí)為探討教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在我院內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，我們擬在我院內(nèi)科臨床見習(xí)的帶教中采用由教師扮演SP的教學(xué)，并與傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行比較。

1 方法

1.1 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的挑選與培訓(xùn)

選取兩名我院脫產(chǎn)帶教的內(nèi)科教師扮演SP，男女各1名。要求他們根據(jù)教學(xué)大綱要求，扮演內(nèi)科臨床見習(xí)病人的臨床癥狀、體征等。

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生均是在我院參加臨床見習(xí)的大四學(xué)生。教師扮演SP教學(xué)組學(xué)生（69人）首先通過(guò)直接與教師扮演的SP進(jìn)行交流，實(shí)際問(wèn)診、查體；然后總結(jié)病例特征，提出擬診意見，制訂診療方案；最后教師進(jìn)行指導(dǎo)與總結(jié)。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生（70人）采用跟隨帶教教師查房的傳統(tǒng)方式教學(xué)。

1.3 考核方法

為期1學(xué)期的臨床見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一的內(nèi)科學(xué)理論考試，進(jìn)行病例分析、臨床技能和醫(yī)患溝通能力考核（要求詢問(wèn)病史、查體，寫出病例摘要并列出初步診斷、診斷依據(jù)及詳細(xì)診療方案）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

理論考試臨床技能病例分析醫(yī)患溝通能力81.20±8.60 75.80±8.50 75.80±7.30 86.43±5.72 80.40±9.60 64.50±9.30 66.40±11.60 80.42±8.37 0.52 7.47 5.71 4.94 0.610 0.001 0.001 0.001考核項(xiàng)目教師扮演SP教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組tP

3 討論

內(nèi)科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)過(guò)去大都是請(qǐng)病人協(xié)助進(jìn)行教學(xué)和考核，學(xué)生直接與病人接觸，教學(xué)效果很理想。然而隨著社會(huì)的發(fā)展，這種教學(xué)模式越來(lái)越難以繼續(xù)，主要原因有：第一，國(guó)民教育水平不斷提高，大學(xué)教育的普及、高校擴(kuò)招使得醫(yī)學(xué)生數(shù)量不斷增加，這樣使得教師數(shù)量、病人數(shù)量等教學(xué)資源相對(duì)不足。第二，構(gòu)建和諧社會(huì)，以人為本，臨床教學(xué)必須考慮病人的意愿，不少病人不愿意配合教學(xué)，不愿意被醫(yī)生當(dāng)作“教材”。病人維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，不愿過(guò)多、重復(fù)暴露自己的隱私，導(dǎo)致教學(xué)對(duì)象急劇減少［4］。第三，法律法規(guī)限制了醫(yī)療教學(xué)活動(dòng)的開展。按2000年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)遵從倫理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有人加以尊重并保護(hù)他們的健康和權(quán)益。我國(guó)目前實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定，醫(yī)院的帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師在安排和指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到病人同意。目前病人自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，不愿配合臨床教學(xué)，而每年我院都有大量的學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)，這就產(chǎn)生了明顯的矛盾。我們深深感到圍繞有限的教學(xué)病人進(jìn)行臨床見習(xí)效果明顯不佳，尤其在內(nèi)科問(wèn)診技巧與體檢示范訓(xùn)練及臨床思維培養(yǎng)等方面，大多數(shù)學(xué)生在整個(gè)過(guò)程中無(wú)法直接參與，甚至無(wú)法問(wèn)病人一個(gè)問(wèn)題，沒(méi)有一次體驗(yàn)機(jī)會(huì)，教學(xué)質(zhì)量堪憂。因此，SP的產(chǎn)生是大勢(shì)所趨，是對(duì)有限的臨床教學(xué)資源的一種補(bǔ)充。

本研究結(jié)果顯示，教師扮演SP教學(xué)組學(xué)生理論成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但是教師扮演SP教學(xué)組學(xué)生的臨床病例分析成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)和醫(yī)患溝通能力考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。因此教師扮演SP具有傳統(tǒng)教學(xué)不可替代的作用，每位學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，明顯減少了人為因素帶來(lái)的主觀影響，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性和一致性。同時(shí)，教師扮演SP可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象做出更加合理的評(píng)判，較傳統(tǒng)的SP教學(xué)更具專業(yè)性，這是以往任何測(cè)驗(yàn)手段都不能做到的。然而，教師扮演SP應(yīng)用于內(nèi)科見習(xí)教學(xué)也有其不足之處：教師扮演SP不能模擬真正病人的所有臨床癥狀和陽(yáng)性體征；教師扮演SP多扮演的是臨床典型病例，而臨床上并非所有的病人均具有教科書上描述的典型癥狀，這可能從某一方面限制了學(xué)生的臨床思維。如何充分發(fā)揮教師扮演SP在臨床教學(xué)中的作用，尚需進(jìn)行更多、更深層次的研究與探索。

［1］RC McGraw，HM O’Connor.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills［J］.Medical Education，1999（33）：572.

［2］吳凡，陳曉勤，吳麗萍，等.關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教師身份認(rèn)同的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（5）：591-592.

［3］韓力軍，張伯禮，周桂桐，等.醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（12）：92.

［4］陳燕，邵浙新，胡春燕.要把SP教學(xué)更好地落實(shí)到臨床實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2000（6）：33.

（*通訊作者：符琴）

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1671-1246（2015）24-0130-02