麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響

莫樸 陳海林 利鴻勝

廣東省茂名市人民醫(yī)院麻醉科，廣東茂名525000

麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響

莫樸 陳海林 利鴻勝

廣東省茂名市人民醫(yī)院麻醉科，廣東茂名525000

目的探討麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）對膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響。方法選取本院2013年5月～2014年5月收治的80例行膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各40例。研究組麻醉期間采用GDT，對照組采用常規(guī)輸液治療。比較兩組不同時間點(diǎn)的一般血流動力學(xué)指標(biāo)、住院時間、神經(jīng)功能缺損評分及手術(shù)前后的KPS評分。結(jié)果研究組T3時刻的ScvO2、CVP水平顯著高于T1時刻和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T2、T3時刻的MAP水平顯著低于T1時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組T2、T3時刻的MAP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組T2及T3時刻的rSO2水平顯著高于T1時刻和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的住院時間顯著短與對照組，24 h神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組出院前的KPS評分顯著高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組出院前的KPS評分顯著高于對照組出院前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者麻醉期間使用GDT可維持有效血容量，保證腦供氧及適當(dāng)灌注狀態(tài)，能夠明顯縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

膠質(zhì)瘤；開顱切除術(shù)；麻醉；目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

膠質(zhì)瘤為臨床神經(jīng)外科常見的腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占50％，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位［1］，目前主要治療手段為手術(shù)切除，而大腦具有高血流量灌注、高代謝及氧和能量儲備有限等特征，因此顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的腦灌注、氧合狀態(tài)對患者術(shù)后恢復(fù)十分重要［2-3］。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-direct therapy，GDT）是以一定的血流動力學(xué)指標(biāo)為導(dǎo)向，最大程度提高心排血量，增加組織器官灌注，保證組織器官氧供的個體化液體治療方法［4］。本研究選取本院收治的膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者作為研究對象，麻醉期間進(jìn)行GDT，觀察其手術(shù)預(yù)后，旨在為臨床膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月～2014年5月收治的80例膠質(zhì)瘤擇期行全身麻醉開顱切除術(shù)的患者作為研究對象，其中男46例，女34例；年齡20～67歲，平均（43.2±9.7）歲；ASAⅡ或Ⅲ級；體質(zhì)指數(shù)19～29 kg/m2；Hb≥100 g/L，Hct≥30％，凝血功能正常。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得家屬同意且簽署知情同意書，排除嚴(yán)重心、腦、腎、肺等重要器官功能不全及周圍血管病變患者。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各40例。兩組的性別、年齡、ASA分級及體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前12 h常規(guī)禁食，入室后開放外周靜脈通道，麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、氟芬合劑（50∶1）0.04 m l/kg（總量不超過4 ml）與咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg以減輕穿刺置管不適。嚴(yán)密監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳分壓等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)使用異丙酚（血漿濃度達(dá)3 μg/ml）及瑞芬太尼（0.3～0.5 μg/ml），靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。面罩給氧2 min后氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）13/min，吸入氧濃度（FiO2）為100.0％，呼吸比為1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持在30～33 mmHg。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入丙泊酚40～50 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.13 μg/（kg·min），同時間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.01 mg/kg。

1.3 GDT方法

兩組麻醉前均給予復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/kg，以補(bǔ)充禁食所失液體量。術(shù)中繼續(xù)補(bǔ)充平衡液與6％羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉以維持血壓在90～100/60～70 mmHg或≥基礎(chǔ)值30％，中心靜脈壓（CVP）5～12 cmH2O，尿量＞1 ml/（kg·h）、Hb＞80 g/L。研究組入室后開始以5 ml/（kg·h）勻速輸入琥珀酰明膠注射液作為背景輸液量直至手術(shù)結(jié)束。擴(kuò)容治療（VE）：6％羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉5 ml/kg于15 min內(nèi)輸完。當(dāng)ITBI＜1000 m l/m2時給予一次VE，高于此范圍則給予呋塞米0.1 mg/kg。根據(jù)兩組的血壓、HR、尿量、失血量、出汗量以及攝入量對其進(jìn)行術(shù)后液體調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組分別于麻醉前30 min（T1）、切開硬腦膜后1 h（T2）及術(shù)后（T3）取靜脈血2 ml，測定患者的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、HR、CVP、平均動脈壓（MAP），并取動脈血檢測動脈SpO2，使用近紅外光譜電極連續(xù)檢測局部腦氧飽和度（rSO2）。正常情況下rSO2為55％～75％，＜50％提示存在全腦低灌注。記錄兩組的術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)生感染及腦水腫例數(shù)；采用腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，采用Karnofsky行為狀態(tài)評分表（Karnofsky performance status，KPS）對患者術(shù)前及術(shù)后的生存質(zhì)量進(jìn)行評分，總分為0～100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組T3時刻的ScvO2、CVP水平顯著高于T1時刻和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T2、T3時刻的MAP水平顯著低于T1時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組T2、T3時刻的MAP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組T2及T3時刻的rSO2水平顯著高于T1時刻和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組各時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組各時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

與同組T1時比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

?

2.2 兩組住院時間及神經(jīng)功能缺損評分的比較

研究組的住院時間顯著短與對照組，24 h神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組住院時間及神經(jīng)功能缺損評分的比較（±s）

表2 兩組住院時間及神經(jīng)功能缺損評分的比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組手術(shù)前后KPS評分的比較

兩組出院前的KPS評分顯著高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組出院前的KPS評分顯著高于對照組出院前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后KPS評分的比較（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后KPS評分的比較（分，±s）

與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05；與對照組出院前比較，#P＜0.05

?

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

3 討論

膠質(zhì)瘤患者行開顱切除術(shù)時常伴有顱內(nèi)高壓及腦水腫現(xiàn)象，傳統(tǒng)手術(shù)為避免該類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生而主張限制性液體治療［5］，但該方法往往造成患者術(shù)后血壓偏低，組織灌注不足，導(dǎo)致組織愈合緩慢，同時增加顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成不利影響［6-7］。正確的液體治療可有效保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定及恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓，對恢復(fù)患者術(shù)后神經(jīng)功能及降低死亡率均具有重要意義［8］。有研究［9］顯示，血容量過多可引起顱內(nèi)高壓和腦水腫，而限制液體則可導(dǎo)致低血容量，從而降低腦灌注甚至加重腦損傷，因此，更為合理有效的維護(hù)患者腦氧供平衡并避免腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生的液體治療方案受到人們關(guān)注。

開顱手術(shù)圍術(shù)期容量管理是保證組織灌注和細(xì)胞氧合的重要手段，可有效維持有效循環(huán)血容量，即在保證腦氧供需平衡的同時避免腦水腫［10］。目前，趨于個體化方案的GDT手段在臨床應(yīng)用中備受關(guān)注，GDT具有準(zhǔn)確估計容量狀態(tài)的優(yōu)勢，可有效改善液體不足引起的隱匿性低血容量及組織低灌注并避免輸液過多引起的心功能不全及外周組織水腫［11-13］。本研究采用ScvO2、HR、CVP及MAP為指標(biāo)反映組織氧供情況，以維持ITBI在800～1000 ml/m2為前負(fù)荷狀態(tài)作為GDT的指導(dǎo)目標(biāo)，研究組T3時刻的ScvO2、CVP水平顯著高于T1時刻和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T2、T3時刻的MAP水平顯著低于T1時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組T2、T3時刻的MAP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著手術(shù)的進(jìn)行，GDT治療可有效增加患者氧供、減輕患者腦組織損傷的程度。rSO2為大腦局部血紅蛋白混合氧飽和度，可及時反映腦氧供需和腦血流量變化，吸入空氣時正常值為55％～75％，＜50％提示全腦呈低灌注［14-15］。本研究中，兩組術(shù)前的rSO2值均在正常范圍，隨著手術(shù)的進(jìn)行，該值逐漸增高，而研究組T2及T3時刻的rSO2水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血液稀釋能改善組織氧供。另外，研究組的住院時間顯著短于對照組，24 h神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示GDT通過準(zhǔn)確、實時、連續(xù)的監(jiān)測手段指導(dǎo)輸液可有效維持循環(huán)血容量、保證組織器官灌注，能夠明顯縮短患者住院時間，改善疾病預(yù)后，同時研究組的術(shù)后KPS評分明顯高于對照組也進(jìn)一步證明了GDT對開顱手術(shù)患者治療的有效性。

綜上所述，膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者麻醉期間使用GDT可有效優(yōu)化心臟前負(fù)荷，維持有效血容量，保證腦供氧及適當(dāng)灌注狀態(tài)，避免組織水腫等并發(fā)癥發(fā)生，且可明顯縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2015-09-11 本文編輯：祁海文）

Influence of goal-directed fluid therapy during anesthesia on prognosis of patients with craniotomy of glioma

MO Pu CHEN Hai-lin LI Hong-sheng
Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Maoming City in Guangdong Province，Maoming 525000，China

Objective To explore the influence of goal-directed fluid therapy during anesthesia on prognosis of patients with craniotomy of glioma.Methods 80 cases with glioma craniotomy from May 2013 to May 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，40 cases in each group.The study group was given goal-directed fluid therapy during anesthesia，the control group was given conventional infusion therap.The index of general hemodynamics at different time points，hospitalization time，neurological function defect score and KPS score before and after operation in two groups was compared.Results The level of ScvO2，CVP in the study group at T3were higher than that at T1and in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The level of MAP in two groups at T2，T3was lower than that at T1，with significant difference（P＜0.05）.The level of MAP in the study group at T2，T3was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The level of rSO2in the study group at T2，T3was lower than that at T1and in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The hospitalization time in the study group was shorter than that in the control group，the score of 24 h neural function defect in the study group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The KPS score of two groups before hospital discharge was higher than that before surgery at 1 day，with significant difference（P＜0.05）.The KPS score of the study group before hospital discharge was higher than that in the control group before hospital discharge，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The use of GDT during anesthesia for patients with craniotomy of glioma can maintain effective blood volume，ensure cerebral oxygen supply and proper perfusion，which can significantly shorten the time of hospitalization，it is worthy of clinical promotion and application.

Glioma；Craniotomy；Anesthesia；Goal-directed fluid therapy

R739.41

A

1674-4721（2015）12（b）-0112-03

莫樸（1980-），男，廣東茂名人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)