超聲引導下經鎖骨上路行臂叢神經阻滯的臨床觀察

李以平 林建華 易金容 楊 橋

江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州341000

超聲引導下經鎖骨上路行臂叢神經阻滯的臨床觀察

李以平 林建華 易金容 楊 橋

江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州341000

目的探討超聲引導下經鎖骨上路行臂叢神經阻滯的效果及安全性。方法選取本院2014年11月～2015年10月的60例擇期行上肢手術患者作為研究對象，隨機分為A組和B組，各30例。A組采用超聲引導下行鎖骨上路臂叢神經阻滯，B組采用傳統尋找異感法肌間溝臂叢神經阻滯。比較兩組的肌皮神經、正中神經、橈神經、前臂內側皮神經、尺神經阻滯完善率以及麻醉效果，同時記錄相關并發癥。結果A組的正中神經、前臂內側皮神經及尺神經阻滯完善率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。B組的肌皮神經及橈神經阻滯完善率顯著高于前臂內側皮神經及尺神經阻滯完善率，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組的麻醉優良率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組未出現并發癥，B組有3例并發癥。結論超聲引導下經鎖骨上路行臂叢阻滯效果良好，并發癥少。

超聲引導；傳統異感法；臂叢神經阻滯；鎖骨上路

解剖學上，臂叢神經在肌間溝處為散狀走行，而至鎖骨上時則匯聚成一團，在超聲影像上則顯示為一簇。傳統的尋找異感法在行鎖骨上路阻滯時有刺破胸膜出現氣胸的風險，同時經肌間溝阻滯還有一定的失敗率。李挺等［1］將超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯應用于上肢手術患者，取得了較好的效果。本研究選取本院的擇期行上肢手術患者作為研究對象，分別給予超聲引導經鎖骨上路行臂叢神經阻滯與傳統異感法肌間溝臂叢神經阻滯，比較其麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年11月～2015年10月擇期行上肢手術的60例患者作為研究對象，男34例，女26例；年齡18～63歲；體重49～75 kg；ASAⅠ～Ⅱ級；其中上臂手術19例，肘部手術5例，前臂手術23例，手部手術13例。所有患者頸部外觀均無畸形，無患肢感覺異常。按照隨機數字表法將入選患者分為A組和B組，各30例。A組采用超聲引導行鎖骨上路臂叢神經阻滯，B組采用傳統尋找異感法肌間溝臂叢神經阻滯。兩組的性別、年齡、體重、ASA分級、手術部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術前30 min肌內注射地西泮10 mg及阿托品0.5 mg，建立靜脈通道后，常規持續監測心率（HR）、血壓（NIBP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）。患者取平臥位，頭偏向健側。A組采用二維超聲儀，調節好視屏適當亮度并在探頭涂上導電糊，頻率10～15 MHz，超聲引導下在鎖骨上緣行臂叢神經掃描，可見周圍肌肉和匯聚成一簇的臂叢神經（圖1），有時還可見胸膜頂。再用穿刺針沿探頭邊緣進針直至匯聚成一簇的臂叢神經，沿神經的各個角度注入局部麻醉藥1％利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，生產批號：1504J17）+ 0.25％羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，生產批號：20140607）混合液30 ml，在超聲圖像上可見神經被浸潤的圖像（圖2）。B組采用傳統的尋找異感方法，從肌間溝進針，尋找異感，出現異感后注入局部麻醉藥1％利多卡因+0.25％羅哌卡因混合液30 ml，部分尺側阻滯效果欠佳者再在腋路行尺神經阻滯。所有操作均由同一名麻醉醫師完成，麻醉效果欠佳者輔助芬太尼，效果差或無效改用全身麻醉。

圖1 臂叢神經超聲影像圖超聲影像下可見鎖骨上聚成一簇的臂叢神經（↓）

圖2 神經鞘內藥物擴散圖

1.3 觀察指標

兩組注藥完畢后約20 min評定肌皮神經、橈神經、正中神經、前臂內側皮神經、尺神經所支配區域的感覺及痛覺阻滯情況。無疼痛為阻滯完善，痛覺遲純則為阻滯有效，痛覺明顯則為無效。總體麻醉效果評定：優即整個手術過程完全無痛，無需使用輔助藥；良即切皮時感覺淺痛感，需輔助少量鎮痛藥；差即切皮時痛覺明顯，需改用全身麻醉才能完成手術。比較兩組的麻醉優良率，觀察并記錄有無局部麻醉藥中毒、Horner綜合征、氣胸等并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經阻滯完善率的比較

A組的正中神經、前臂內側皮神經及尺神經阻滯完善率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。B組的肌皮神經及橈神經阻滯完善率顯著高于前臂內側皮神經及尺神經阻滯完善率，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組神經阻滯完善率的比較［n（％）］

2.2 兩組總體麻醉效果及麻醉并發癥的比較

A組的麻醉優良率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。A組未發生麻醉并發癥，B組發生Horner綜合征1例，輕度局麻藥毒性反應（頭昏、耳鳴、復視等）2例。兩組均未發生氣胸等并發癥。

表2 兩組臂叢神經阻滯效果的比較（n）

3 討論

上肢手術常用的麻醉方法是臂叢神經阻滯，阻滯的經路有4種，即肌間溝經路、鎖骨上經路、喙突下經路、腋路。肌間溝經路因體表標志明顯、解剖結構恒定、穿刺成功率較高等優點而被許多臨床醫生所采用，但其尺側阻滯效果欠佳，經常要復合腋路臂叢阻滯，用藥量較大，本研究也證實了這一點。本研究中，A組的尺神經阻滯完善率與楊川［2］的研究結果基本相近。

臂叢神經自頸椎橫突到腋窩遠端均被筋膜所包繞形成臂叢鞘，但是在臨床上確實存在臂叢神經解剖變異這一現象［3］。Winnie等［4-5］提出了只要將麻醉藥注入鞘內即可阻滯臂叢神經的理論，但也有學者在研究中發現，鞘內存在許多隔膜形成的囊袋樣結構［6-7］。近年來，神經刺激器逐漸引入到臂叢神經阻滯的臨床實踐中，但是電流對神經鞘膜組織乃至神經纖維的損傷引起人們的擔憂，這一點隨著神經刺激器在臨床中的廣泛應用而被證實，導致此種技術備受質疑［8］。劉馨燭等［9］的研究顯示，在神經刺激器輔助定位下行臂叢阻滯，并不能保證局部麻醉藥均勻擴散，還存在一定的失敗率［10］，孟秀榮［11］的相關研究也支持這一結果。臂叢阻滯的麻醉效果跟諸多因素有關，甚至還跟麻醉醫師的操作經驗以及患者配合說出異感或觸電感等有關。

傳統的尋找異感法在鎖骨上路臂叢神經阻滯中存在一定風險，即可能損傷胸膜引發氣胸，但在超聲引導下則切實可行。其具有定位準確、無創傷、操作方便等特點，可清晰地看到臂叢神經在鎖骨上顯示成一簇，甚至有時還能看見胸膜頂，并可實時監控進針過程和局部麻醉藥的擴散情況［12］。本研究中，在超聲圖像上可清楚顯示臂叢神經周邊肌肉及血管等，并可調整針頭多點及多角度注射，避免了傳統方法的盲目性。本研究結果顯示，A組的麻醉優良率為100.0％，而B組只有83.3％，這與Fanelli等［13］報道的傳統異感法成功率為50％～94％相吻合。

此外，在傳統異感法經肌間溝臂叢阻滯中，由于尺側阻滯效果欠佳，往往需復合腋路臂叢阻滯，導致用藥量較大，易出現局部麻醉藥的毒性反應，本研究也發生了2例輕度局部麻醉藥毒性反應，而超聲引導下經鎖骨上臂叢阻滯可在影像下實時監控，能夠避免損傷胸膜及肺尖，因此未出現氣胸及局部麻醉藥毒性反應等并發癥，這與羅小貞［14］報道的超聲定位行肌間溝臂叢阻滯20例患者均未發生局部麻醉藥中毒及氣胸等并發癥結果相一致，提示超聲引導臂叢神經阻滯是一種安全有效的局部麻醉技術，適用于各種上肢手術［15］。

綜上所述，超聲引導下經鎖骨上路行臂叢阻滯效果良好，麻醉優良率高，并發癥少。

［1］李挺，吳道珠，徐旭仲，等.上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（2）：126-129.

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［14］羅小貞.三種不同定位方法行臂叢神經阻滯的比較觀察［J］.現代診斷與治療，2014，25（9）：2091-2092.

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Clinical observation of brachial plexus block w ith the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route

LI Yi-ping LIN Jian-hua YI Jin-rong YANG Qiao
Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

Objective To explore the effect and safety of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route.Methods 60 patients scheduled for upper limb surgery in our hospital form November 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into group A and group B，30 cases in each group.Group A was given brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route，and group B was given muscle sulcus brachial plexus block of finding paresthesia method.The block perfection rate of musculocutaneous nerve，median nerve，radial nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve and anesthetic effect in two groups was compared，and related complication was recorded.Results The block perfection rate of median nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.01）.The block perfection rate of musculocutaneous nerve and radial nerve in group B was higher than that of forearm medial cutaneous nerve and ulnar nerve，with significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate of anesthesia in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The effect of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route is good，and complication is little.

Ultrasound-guided；Tradition method of paresthesia；Brachial plexus block；Supraclavicular route

R614.4

A

1674-4721（2015）12（b）-0121-03

2015-11-09 本文編輯：祁海文）

李以平，男，副主任醫師，主要研究方向：臨床麻醉及疼痛治療