342例無癥狀心肌缺血患者的動態心電圖分析

王 波 宋偉男 王海燕 郭善媛

（1 青島市腫瘤醫院，山東 青島 266042；2 青島市中心醫院，山東 青島 266042）

無癥狀心肌缺血具有心肌缺血發作，臨床上有心肌缺血的客觀證據(心電圖、心臟超聲、核素心肌灌注掃描、冠狀動脈造影等)，解剖上有明顯的冠狀動脈病變，但缺乏胸痛或與心肌缺血發作相關的主觀癥狀。臨床表現不明顯，發作隱匿，患者可能毫無癥狀，易被臨床醫師忽視，容易漏診[1]。無癥狀心肌缺血不是一個偶發的癥狀，而是冠狀動脈疾病包括心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等病程中均可能發生的一個臨床綜合征[2]。無癥狀心肌缺血容易發生各類心臟事件，可突然轉為心絞痛、急性心肌梗死甚至心臟猝死，或病情逐漸發展為心力衰竭，導致死亡[3]。據文獻報道[4]，冠心病患者中20%～60%可監測到無癥狀心肌缺血。在穩定型勞力性心絞痛患者，無癥狀心肌缺血可達心肌缺血的75%，在不穩定型心絞痛患者，無癥狀心肌缺血可達心肌缺血的84%。大約30%的心肌梗死患者在心梗發生前后發生無癥狀心肌缺血。臨床上用于檢查無癥狀心肌缺血的方法有常規心電圖、動態心電圖、運動負荷試驗、冠狀動脈造影等。本文旨在探討無癥狀性心肌缺血的發作特點及動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月至2013年12月我院收治的冠心病患者342例，其中男218例，女126例，年齡30～70歲。所有患者經冠脈造影確診為冠心病，且未行支架置入術。排除常規心電圖有心房纖顫，預激綜合征，心室肥大，期前收縮，心動過速，重度貧血、電解質紊亂或藥物影響引起的ST段改變患者。

1.2 方法：采用北京世紀今科軟件技術有限公司生產的動態心電圖記錄系統及日本光電公司9131型12導聯同步心電圖描記儀：①患者均行先行常規心電圖檢查，再行動態心電圖檢查；②連續檢測24時AECG，分析CM1，CM2，Ma同道24 h心電資料，觀察ST段壓低的變化情況，并詳細記錄檢測時間08：00～次日08：00內日?；顒?。

1.3 缺血性ST段診斷標準：J點后80 msST段呈水平或下斜型下降≥1 mm為另1次發作。同時對照患者日志，若心肌缺血時同時伴有心絞痛或相關癥狀判斷為有癥狀性心肌缺血，心肌缺血時不伴有心絞痛或相關癥狀判斷為無癥狀心肌缺血（SMI）。

1.4 統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ECG與AECG中ST段壓低比較：ECG對ST段壓低檢出率為76.02%，AECG對ST段壓低檢出率為86.55%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 ECG與AECG中ST段壓低比較

2.2 心肌缺血發作頻率與各時段關系：因心肌缺血導致ST段壓低1300陣次，其中無癥狀性心肌缺血發作所致ST段壓低1091陣次，占85.15%，有癥狀性心肌缺血發作所致ST段壓低209陣次，占4.85%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

1091陣次無癥狀性心肌缺血發作主要發生于06：00～12：00時間段，為574陣次，占52.32%；240陣次無癥狀性心肌缺血發作在12：00～18：00時間段，占22.00%；161陣次無癥狀性心肌缺血發作在18：00～24：00，占14.76%；00：00～06：00時間段無癥狀性心肌缺血發作次數最少，為116陣次，占10.63%。06：00～12：00與其他各時間段無癥狀性心肌缺血發作頻率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心肌缺血發作頻率與各時段關系

2.3 心肌缺血發作時平均心率：心肌缺血發作前后，心率較平均心率加快＞10次/分鐘為快頻率依賴性，＜10次/分鐘為慢頻率依賴性。無癥狀性心肌缺血發作時多呈快頻率依賴性，快頻率依賴性與慢頻率依賴性比較 ，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

無癥狀性心肌缺血與有癥狀性心肌缺血一樣，都是由于心肌耗氧量增加、心肌供血減少導致的[5]。但無癥狀性心肌缺血患者不伴發胸痛等癥狀，可能與以下因素有關：心肌缺血面積較小、缺血持續時間較短（缺血持續時間＜3 min，左心室充盈壓增加不足7 mm Hg）、程度較輕，未達到心絞痛的閾強度；不同個體對疼痛的感受不同，疼痛閾值升高：如老年人、糖尿病、搭橋術后患者，外周自主神經功能紊亂，感覺系統異常，糖尿病神經病變患者末梢神經病變導致卻血時神經傳入信號減弱，缺血的疼痛閾值升高；患者體內產生內啡肽、腦啡肽等一些疼痛抑制劑物質，導致患者痛覺閾值增高；不通暢的血管兩端建立側支循環緩解了心肌缺血，持續性冠狀動脈阻塞，反復多次的短暫的心肌缺血發作，引起心肌超微結構改變減輕，產生心肌頓抑、心臟痛覺神經受損、心絞痛報警系統缺血等；心外因素：如患者情緒、性格等，引起傳入信號在中樞處理異常等[6-7]。

Deedwania等認為，心肌缺血由冠狀動脈的狹窄程度決定[8]。有學者進行研究發現ST段壓低水平與冠狀動脈狹窄支數和程度密切相關。無癥狀性心肌缺血對機體的危害與后果并不比有癥狀發作者輕，可引起各種類型的心律失常、心肌梗死或猝死，因此無癥狀心肌缺血是臨床預測不良事件的主要因素之一[9]。

本研究顯示，AECG檢查ST段壓低檢出率高于ECG檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。常規心電圖只能記錄靜息狀態下、短暫的心電變化，不能連續記錄。心肌缺血患者不發作時，很難撲捉到心電的變化，因此常規心電圖存在一定的局限性，應用價值有限，不利于病情的發現[10]。而動態心電圖卻彌補了常規心電圖的不足，它可以完整連續地記錄患者在24 h內在各種活動狀態下的心電變化，較為清楚地撲捉到隱匿的、隨時發作的一過性心肌缺血及心律失常，及時發現患者的病情，特別是對無癥狀性心肌缺血，能夠及早發現，及早診斷，它體積小，攜帶方便，為無創傷檢查，檢查成本低，漏診率低，可以重復使用，檢查期間不影響患者正常生活和工作，適合常規患者篩查，及早推廣動態心電圖的臨床應用，為改善預后具有很重要的臨床意義[11-12]。

本文研究亦顯示，無癥狀心肌缺血時ST段壓低持續時間以6：00～12：00時段最長，00：00～06：00時間段無癥狀性心肌缺血發作次數最少。該結果表明心肌缺血與急性心肌梗死、心源性猝死一樣，有明顯的晝夜規律?？赡芘c白天輕體力勞動和腦力腦力勞動頻繁，交感神經張力增高，兒茶酚胺及皮質激素分泌增加，血小板聚集性增加，纖溶活性、抗凝血酶水平降低等因素有關[13]。

綜上所述，動態心電圖可以明確無癥狀心肌缺血患者發作次數，持續時間及演變規律，為臨床心肌缺血診斷及預后觀察提供重要依據。

[1]Stone PH.ST-segment analysis in ambulatory ECG(AECG or Holter)monitoring in patients with coronary artery diease:clinical significance and analytic techniques[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2005,10(2):263-278.

[2]張穎.12導聯動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值[J].臨床醫學,2014,34(3):42-43.

[3]梁錦雄,劉躍,朱文欣,等.無癥狀性心肌缺血與心率變異性的關系[J].中國實用醫刊,2010,37(18):54.

[4]郭繼鴻,張海澄.動態心電圖最新進展[M].北京:北京大學醫學出版社,2005:126-154.

[5]Rehman A,Zalos G,Andrews NP,et al.Blood pressure changes during transient myocardial ischemia:insights into mechanisms[J].J Am Coll Cardiol,1997,30(5):1249-1255.

[6]周宏峰,張煜.無癥狀性心肌缺血的研究進展[J].新醫學,2006,37(8):556-557.

[7]Sadigh-Lindell B,Sylvén C,Berglund M,Eriksson BE.Role of adenosine and opioid-receptor mechanisms for pain in patients with silent myocardial ischemia or angina pectoris: a doubleblind,placebo-controlled study.J Cardiovasc Pharmacol,2003,42(6):757-763.

[8]Deedwania PC,Carbajal EV.Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina[J].Circulation,1990,81(3):748-756.

[9]胡建強,周炳炎,毛紅娟,等.Holter評價冠心病心肌缺血的作用[J].第二軍醫大學學報,2004,25(7);798-799.

[10]Aronow WS,Silent MI.Prevalence and prognosis in older patients diagnosed by routine electrocardiograms[J].Geriatrics,2003,58(1):24-26,36-38.

[11]楊新春.動態心電圖診斷心肌缺血總負荷[J].臨床心電學雜志,2003,12(1):6-8.

[12]單若營,耄銳,李佳.動態心電圖和動態血壓同時檢測的意義[J].中國保健營養:臨床醫學學刊,2010,19(8):123-124.

[13]聶琴.動態心電圖診斷老年男性的無癥狀心肌缺血[J].臨床心電學雜志,2010,19(5):340-342.