中性粒細胞/淋巴細胞比值對急性心肌梗死患者預后的價值

郭星梅，王東昕，韓聰聰，李姮，崔麗，徐延敏

中性粒細胞/淋巴細胞比值對急性心肌梗死患者預后的價值

郭星梅，王東昕，韓聰聰，李姮，崔麗，徐延敏△

目的探討中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）對急性ST段抬高型心肌梗死（STIMI）并行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療患者發生不良事件的預測價值。方法選取我院326例STIMI患者，根據NLR分為T1組（≤3.46）、T2組（3.47～6.75）和T3組（＞6.75）。收集患者一般臨床資料、實驗室指標、冠脈造影結果、術后TIMI分級及左室射血分數（LVEF），記錄患者住院期間心力衰竭、支架內血栓再形成、室速/室顫、房顫、房室傳導阻滯、心源性休克等不良事件的發生情況以及隨訪6個月主要心血管不良（MACE）事件如非致命性心梗、死亡、心衰再入院、缺血性卒中的發生情況。結果T3組住院期間心衰、房顫、室速/室顫及心源性休克的發生率明顯高于其余兩組（P＜0.05），冠脈多支病變發生率明顯高于T1組（54.1%vs 37.0%），且術后梗死相關動脈TIMI 3級的患者比例明顯低于T1組（83.5%vs 94.4%），住院期間LVEF明顯低于T1組（0.48±0.10 vs 0.52±0.10）。隨訪6個月，3組非致命性心梗、死亡、缺血性卒中的發生率差異無統計學意義，而T3組的因心力衰竭再入院率明顯高于T1組（P＜0.05）。結論NLR可能會作為急性心肌梗死患者心衰發生的預測指標。

心肌梗死；淋巴細胞；預后；心力衰竭；急性心肌梗死；中性粒細胞/淋巴細胞比值

急性ST段抬高型心肌梗死（STIMI）是最常見的急危重癥之一，病情兇險，變化迅速，常常發生心源性猝死，病死率高。目前經皮冠狀動脈介入（PCI）治療能夠對早期梗死心肌進行及時的再灌注，顯著降低心梗患者的病死率。但PCI術后無復流和慢血流的發生仍會導致心臟不良事件的發生［1］。研究顯示中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）升高會導致PCI術后心肌微循環障礙，進而導致不良事件的發生［2］。本文通過測定急性心肌梗死（AMI）患者全血中白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（N）、淋巴白細胞計數（L）和NLR，進一步探討NLR在AMI中的臨床預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年1月—2015年1月天津醫科大學第二醫院因STIMI住院的患者326例，其中男243例，女83例，年齡27～93歲，平均（64.46±11.61）歲。AMI診斷標準均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的2項或3項：（1）持續胸痛＞30 min。（2）心電圖至少2個肢體導聯或相鄰胸前導聯ST段抬高＞1 mm或病理性Q波形成。（3）心肌壞死標志物明顯升高。排除標準：惡性腫瘤、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、左主干病變、自身免疫性疾病、急性感染性疾病、嚴重的肝腎功能不全、近期有嚴重出血病史（顱內、消化道等）、不愿簽署心臟介入治療知情同意書的患者。

1.2 研究方法所有STIMI患者入院后排除抗血小板聚集治療禁忌，立即予以阿司匹林300 mg+氯吡咯雷300 mg或替格瑞洛180 mg嚼服，并立即抽取靜脈血液送檢行N、L以及相關生化指標檢測。根據N和L計算NLR，并依據NLR分為T1組（NLR≤3.46）、T2組（3.46＜NLR≤6.75）、T3組（NLR＞6.75）。收集患者高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死等病史，以及入院時血壓、心率（HR）、心功能分級、發病時間等基本資料。若患者胸痛發病時間在12 h內，無血運重建禁忌情況，同意并簽署PCI治療同意書，則嚴格按照最新的STEMI診療指南［3-4］于90 min內完成PCI手術。若胸痛發病時間超治療時間窗，擇期行PCI治療，則常規給予患者抗血小板聚集（阿司匹林100 mg口服1次/d，氯吡咯雷75 mg口服1次/d或替格瑞洛90 mg 2次/d）、抗凝、調脂等治療，所有患者行24 h心電監護，收集冠狀動脈病變結果、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑（β-Blocker）藥物的使用情況以及患者住院期間不良事件［房顫（AF）、室速/室顫（VT/VF）、Ⅲ度房室傳導阻滯（Ⅲ°VAB）、心力衰竭（HF）、心源性休克（CGS）、死亡、血栓再形成/再梗死、腦卒中］的發生情況，并門診或電話隨訪6個月，記錄患者主要心血管不良（MACE）事件（HF再住院、非致命性心梗、缺血性卒中、死亡）的發生情況。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，應用Spearman等級相關分析住院期和隨訪期不良事件與NLR的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室指標的比較3組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、陳舊性心肌梗死史、陳舊性腦梗死史、入院收縮壓、Killip分級、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度

脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、肌酐（Cr）、肌酐清除率（Scr）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞計數（RBC）及血紅蛋白（HGB）差異均無統計學意義（P＞0.05），T3組入院HR、隨機血糖（Glu）、肌鈣蛋白I峰值（cTnI）、WBC、N及NLR值均高于T1和T2組，而其體質指數（BMI）、L則低于T1和T2組（P＜0.05），見表1。

Tab.1Comparison of the clinical data and testing indexes among three groups表1 3組間患者一般臨床資料與檢驗指標比較

Tab.2Comparison of clinical treatment，coronary angiography results and left ventricular ejection function among three groups during hospitalization表2 患者住院期間的臨床治療、冠脈造影結果及左室射血功能比較

2.2 冠脈造影結果及臨床用藥比較見表2。冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈（IRA）為前降支（LAD）和回旋支（LCX）3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而3組間右冠脈（RCA）為罪犯血管，T3組病變發生率明顯高于T1和T2組，并且T3組中冠脈為多支病變的患者比例明顯高于T1組，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組間Gensini評分差異無統計學意義（P＞0.05）。PCI術后梗死相關動脈TIMI血流分級比較，T3組TIMI 0～2級的發生率明顯高于T1組（P＜0.05），而TIMI 3級發生率則低于T1組（P＜0.05），ACEI/ARB、β-Blocker、鈣離子通道拮抗劑（CCB）、調脂藥物的使用率3組間無統計學差異（P＞0.05），T3組心臟左室射血分數（LVEF）低于T1組（P＜0.05）。

2.3 住院及隨訪期間不良事件發生率的比較住院期間3組間不良事件的發生情況明顯不同，T3組AF、VT/VF、CGS的發生率明顯高于T1組（P＜0.05），T2和T3組HF的發生率均高于T1組（P＜0.01），而3組間Ⅲ°AVB、卒中、死亡、再梗死事件的發生率無統計學差異（P＞0.05）。隨訪6個月后，各組間非致死性心肌梗死、腦卒中、全因死亡的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪期間，T3組因HF再次住院治療的患者所占比例明顯高于T1組（P＜0.05），見表3。

2.4 NLR與不良事件發生的相關分析STIMI患者住院及隨訪期間不良事件的發生與NLR呈正相關（rs分別為0.123、0.180，P＜0.01），且隨訪期間因心衰再入院事件的發生與NLR呈正相關（rs=0.152，P＜0.01）。

Tab.3Incidence of adverse events during hospitalization and follow-up表3 住院及隨訪期間不良事件的發生情況

3 討論

3.1 NLR可作為有效的炎癥指標諸多研究證實炎癥反應不僅參與了動脈粥樣硬化（AS）的發生發展，AS斑塊破潰及臨床事件的發生也與炎癥細胞活化及炎癥因子釋放相關聯［5］，而白細胞是炎癥反應的重要角色之一。目前對白細胞分類計數的研究越來越多，有研究顯示NLR對急性冠脈綜合征診斷及預后具有重要價值，可預測不良心血管事件的發生，并且NLR可作為一個比WBC更適用的炎癥指標來預測冠心病的預后指標［6-7］。這可能主要取決于以下2個因素：首先，在不同的生理條件下，比如脫水狀態或運動狀態，可能會影響到白細胞各亞型的絕對值，而對NLR影響相對較小。其次，NLR是2種不同卻互補的免疫途徑的比值。中性粒細胞主要是非特異性炎癥反應，分泌多種炎癥介質，如彈性蛋白酶、髓過氧化物酶、氧自由基，上述物質均可導致AS斑塊破裂，引起心肌梗死后心肌細胞損傷或加重心肌細胞的損傷［8-9］。而淋巴細胞代表了免疫系統調控途徑，AMI患者中發現淋巴細胞的減低，這被認為是內源性皮質醇升高介導的應激反應［10］，NLR整合了2種白細胞亞型的預測風險為單一危險因子，因此NLR可能具有更好的預測價值。

3.2 NLR與AMI心血管不良事件發生相關PCI治療仍然是AMI有效恢復IRA血流的機械技術之一［3］，及時有效地開通IRA可挽救嚴重缺血及瀕臨壞死的心肌、控制梗死面積、保護心臟功能和改善預后，但是仍有一些AMI患者PCI術后并發心功能不全、惡性心律失常甚至死亡等惡性事件。Soylu等［1］和Ghaffari等［11］相繼發現NLR與PCI術后TIMI血流分級、泵衰竭及快速室性心律失常（VT/VF）有關。研究顯示，AMI后白細胞大量浸潤在缺血區，中性粒細胞體積較大，變形力弱，易黏附在毛細血管內皮細胞，形成微血管栓子，其通過毛細血管速度慢，更易阻塞缺血區毛細血管，加重心肌微循環障礙，并且梗死灶內的白細胞激活后產生多種遞質和氧自由基作用于微循環，導致微血管無復流，心肌細胞功能障礙等，加重缺血性心肌損傷［12-13］。本研究顯示，T3組PCI術后TIMI 0～2級的患者例數多達18（16.5%）例，這與Soylu等［1］的發現相一致，NLR與PCI術后TIMI血流分級呈負相關，NLR越高，TIMI血流分級越低，則發生梗死相關動脈無復流的風險比例可能越高。Kurtul等［14］同樣證實導絲通過IRA持續無復流的發生與NLR升高密切相關，且高NLR是住院死亡事件發生的獨立預測指標。由于梗死區域炎癥細胞浸潤、心肌細胞纖維化、膠原沉積及縫隙連接重構使心肌細胞間傳導存在異質性，導致傳導折返現象的存在，可能誘發心律失常［15］。本研究示T3組住院期間AF（14.7%）、VT/VF（17.4%）發生率均明顯高于其余兩組（NLR≤6.75），T3組患者住院期間HF（29.4%）以及隨訪6個月期間因HF再住院的發生率（14.7%）明顯高于T1組，這與Han等［16］結果相似，Han等對AMI患者PCI術后長期預后的研究同樣發現，高NLR組（NLR＞6.52）住院期間MACE事件（12.7%vs 2.8%，P=0.010）、住院死亡（18.2%vs 2.8%，P＜0.001）以及隨訪12個月MACE事件（19.1%vs 3.7%，P＜0.001）的發生均高于低NLR組（NLR＜6.52）。

綜合大量的臨床研究可知，上述STIMI患者PCI術后不良事件的發生可能與內皮功能受損、微血管堵塞、白細胞阻塞、氧自由基活化、組織水腫、機械擠壓以及機體高凝狀態等因素有關，但目前尚無明確的循證醫學證據。

NLR作為一種便捷的實驗方法，也許可以作為STIMI患者住院期間心律失常、心力衰竭、心源性休克的發生與否的危險分層依據，也可能會作為將來發生心力衰竭的預測指標。但是本研究存在一定的局限性，因該研究為非隨機、單中心的回顧性研究，樣本量稍小，隨訪時間較短，仍需進一步深入擴大研究，以明確NLR在STEMI患者中臨床預測價值。

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（2015-07-20收稿2015-07-30修回）

（本文編輯李鵬）

Prognostic value of Neutrophil-to-Lymphocyte ratio in patients with ST-segment elevation myocardial infarction

GUO Xingmei，WANG Dongxin，HAN Congcong，LI Heng，CUI Li，XU Yanmin△
Department of Cardiology，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China△

ObjectiveTo investigate the clinical prognostic value of neutrophils to lymphocyte ratio（NLR）in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STIMI）who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsA total of 326 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were enrolled.According to the neutro?phils to lymphocyte ratio，patients were divided into group T1（≤3.46），group T2（3.47-6.75）and group T3（＞6.75）.Basic clinical data，laboratory indexes，coronary angiography results，TIMI grading and left ventricular ejection fraction（LVEF）were collected in all groups.Incidence of adverse events in hospital such as acute heart failure，thrombosis，ventricular tachy?cardia and ventricular fibrillation，atrial fibrillation，atrioventricular block and cardiogenic shock，were recorded.Major ad?verse cardiac events（MACE），death of all causes，non-fatal MI，ischemic stroke and readmission due to heart failure at the 6-month follow-up were also noted.ResultsThe incidence of heart failure，atrial fibrillation，ventricular tachycardia/ven?tricular fibrillation and cardiogenic shock was higher in group T3 than those in the other two groups（P＜0.05）.The inci?dence of multivessel coronary artery disease was significantly higher in group T3 than that in group T1（54.1%vs 37.0%，P＜0.05）.The percentage of TIMI grade 3 in post-operative infracted artery was significantly lower than that in group T1（83.5%vs 94.4%）.Left ventricular ejection fraction was significantly lower in group T3 than that of group T1 during hospital?ization（0.48±0.10 vs 0.52±0.10）.There was no significant difference in the incidences of death，non-fatal MI，ischemic stroke at 6 month follow up.But the rate of readmission due to heart failure was significantly higher in group T3 than that in the group T1（P＜0.05）.ConclusionNeutrophils to lymphocyte ratio may be a useful marker to predict the prognosis of pa?tients with heart failure due to acute myocardial infarction.

myocardial infarction；lymphocytes；prognosis；heart failure；acute myocardial infarction；neutrophil-tolymphocyte ratio

R541.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.003

天津醫科大學第二醫院心內科（郵編300211）

郭星梅（1987），女，碩士在讀，主要從事冠心病基礎與臨床研究

△通訊作者E-mail：xuyanminphd@aliyun.com