α1受體阻滯劑用于ESWL后排石有效性的Meta分析

紀全松，張春東，王平

循證醫學

α1受體阻滯劑用于ESWL后排石有效性的Meta分析

紀全松，張春東，王平△

目的系統評價α1腎上腺素能受體阻滯劑用于體外沖擊波碎石技術（ESWL）后輔助排石的有效性。方法以Urinary calculi、Alpha-blocker、Randomized clinical trail、Extracorporeal shockwave lithotripsy等為檢索詞，計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、CNKI等數據庫，系統收集α1受體阻滯劑用于ESWL后輔助排石的相關研究文獻。對納入的文獻進行篩選及質量評價，提取數據后，以Revman5.0軟件進行Meta分析，完成綜合定量。結果本次研究共納入14篇隨機對照實驗文獻，累計病例1 464例。結果表明應用α1受體阻滯劑后結石排出率提高（RR=1.21，95%CI：1.10～1.33，P＜0.05）；結石排出平均時間縮短（SMD=-1.23，95%CI：-2.09～-0.36），P＜0.05）；但對于緩解腹絞痛發作的效果仍缺乏足夠的支持（RR=0.54，95%CI：0.28～1.02，P=0.06）。結論α1受體阻滯劑用于ESWL后可有效提高結石排出率，縮短結石排出時間，可作為ESWL術后輔助排石治療方法。

尿路結石；腎上腺素能α拮抗劑；碎石術；Meta分析

泌尿系結石是一種全球性疾病，每年的發病率約為1%，患病率為3%～5%［1］。體外沖擊波碎石技術（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）自1980年應用以來，因其便捷、微創等特點，成為治療腎、輸尿管結石的首選方法之一。但ESWL的治療效果一直受到廣泛爭議，影響ESWL治療成功率的因素主要包括結石的大小和位置、碎石機型號、操作者經驗等［2］。故提高ESWL的治療效果、減少二次治療成為人們關注的課題。目前，α1腎上腺能受體阻滯劑在臨床主要用于治療前列腺增生癥的治療，近年來一些研究顯示α1受體阻滯劑有助于輸尿管結石的排出，可用于ESWL后輔助排石的治療［3-14］。但各研究者所報道的結果存在一定差異，故本文擬通過系統評價的方法評估α1受體阻滯劑用于ESWL后輔助排石的有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計國內外公開發表的研究α1受體阻滯劑用于ESWL后輔助排石的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。無論是否采用盲法，并限于中、英文文獻。排除無對照、數據不全、無原始數據及病例報告、綜述性文獻、重復發表的低質量研究。

1.1.2 研究對象均為上尿路結石行單次ESWL患者，患者術前均經腹部泌尿系平片（KUB）、泌尿系彩超及靜脈腎盂造影（IVP）檢查，結石位置及大小明確。排除妊娠期婦女、病理性肥胖、嚴重泌尿系感染、泌尿系先天畸形、多發腎輸尿管結石、既往應用過α1受體阻滯劑者及其他不適宜行ESWL患者。

1.1.3 干預措施觀察組給予常規治療（包括飲水、鎮痛、抗感染等），外加α1受體阻滯劑口服；對照組給予安慰劑+常規治療或僅予常規治療。

1.1.4 療效判定指標觀察組和對照組的結石排出率、結石排出時間及術后腹絞痛的發生率。

1.2 檢索策略計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、CNKI等數據庫，并追查所有納入文獻的參考文獻，檢索年限均從建庫至2014年。英文檢索詞包括Urinary calcu?li、Alpha-blocker、Randomized clinical trail、Extracorporeal shockwave lithotripsy；中文檢索詞包括泌尿系結石、α1受體阻滯劑、體外沖擊波碎石、隨機對照試驗等。

1.3 方法學質量評價根據Cochrane協作網推薦的方法，從以下4個方面對每個研究進行質量評價包括：（1）隨機分配方法。（2）分配方案隱藏情況。（3）是否采用盲法評價療效。（4）是否描述退出、失訪情況。以上4條標準均完全滿足的研究方法學質量最高，評價為A級；如其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，評價為B級；如其中任何一條或多條質量評價標準完全不滿足，則評價為C級。

1.4 資料分析Meta分析采用Revman 5.0軟件。計數資料采用相對危險度（RR）為療效分析統計量；計量資料采用標準化均數差（SMD），各效應量均以95%CI表示。異質性分析采用χ2檢驗，當組內各研究間有統計學同質性時（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型進行分析。潛在的發表偏倚可采用倒漏斗圖進行分析。

2 結果

2.1 納入研究的特征最初檢索到文獻34篇，其中英文文獻29篇，中文文獻5篇。通過題目和摘要及根據納入標準篩選。14篇RCT研究納入本研究。總病例為1 464例，其中觀察組731例，對照組733例。納入研究的一般特征詳見表1。

2.2 納入研究的方法學質量納入的14個RCT研究質量不等。所有研究均提及隨機分組。其中11個研究［3，6，8-16］描述隨機分組序列的產生方法，3個研究［11，14，16］描述盲法。5個研究［7，9，13，14，16］對退出與失訪的人數及原因進行了描述。14個研究方法學質量等級為：2個A級［9，14］，9個B級［3-8，11，12，16］，3個C級［10，13，15］。

2.3 Meta分析結果本次納入的14篇研究均為隨機對照試驗，研究對象包括腎及輸尿管各段結石患者。各研究均對觀察組和對照組的年齡、性別、結石部位、側別等分布的基線情況做了統計分析，證明其基線一致。觀察組除1篇采用坦索羅辛0.2 mg/d，其余均采用0.4 mg/d。對照組采用保守療法，包括大量飲水（2 L/d）以及必要時給予鎮痛藥和抗生素。所有患者觀察隨訪至結石排出、二次治療或指定日期。

Tab.1General information of included studies表1 納入研究的基本特征

2.3.1 結石排出率的比較所有納入的14個研究均報道了應用α1受體阻滯劑后觀察組與對照組的結石排出率。各研究之間存在異質性（I2=43%，P= 0.04）。用隨機效應模型進行合并分析，觀察組較對照組結石排出率高，差異有統計學意義（RR=1.21，95%CI：1.10～1.33，P＜0.05），見圖1。

2.3.2 結石排出時間的比較共有8個研究提供了觀察組與對照組結石排除時間的對比數據。各研究之間存在異質性（I2=96%，P＜0.001），用隨機效應模型進行合并分析，觀察組較對照組具有較短的結石排出時間，差異有統計學意義（SMD=-1.23，95% CI：-2.09～-0.36，P=0.005），見圖2。

2.3.3 術后腹絞痛的發生率共有5個研究比較了觀察組與對照組ESWL后腹絞痛的發生率。各研究之間存在異質性（I2=93%，P＜0.001），用隨機效應模型進行合并分析，2組術后腹絞痛的發生率差異無統計學意義（RR=0.54，95%CI：0.28～1.02，P= 0.06），見圖3。

2.4 發表偏倚因納入的14篇研究均提供了結石排出率的數據，故以結石排出率為例，用倒漏斗圖對文獻進行發表偏倚的分析，見圖4。Y軸代表合并效應量RR對數的標準誤，X軸代表單個研究的RR。圖形顯示左右分布尚均勻，但對稱性欠佳，提示存在一定的發表偏倚。

Fig.1Meta analysis of expulsion rate圖1 觀察組與對照組結石排出率的比較

Fig.2Meta analysis of expulsion internal圖2 觀察組與對照組結石排出時間的比較

2.5 敏感性分析排除3篇質量為C的文獻后，對質量為A和B的文獻進行分析，各研究間異質性較小（I2=44%，P=0.06），采用固定效應模型進行合并分析，觀察組較對照組結石排出率高（RR=1.18，95%CI：1.08～1.30，P＜0.05）。敏感性分析表明，排除文獻質量較低的3篇文獻后，觀察組的排石率仍然高于對照組，證明本文的結論可信度較高。

Fig.3Meta analysis of the number of colic episodes圖3 觀察組與對照組腹絞痛發生率的比較

Fig.4The funnel plot of included studies圖4 納入研究發表偏倚的倒漏斗圖

3 討論

3.1 排石機制泌尿系結石伴絞痛是泌尿外科最常見的急癥之一。直徑＜4 mm的輸尿管結石通常可自行排出，但對于直徑＞6 mm的結石，自然排出的可能性低于5%［17］。ESWL目前已經成為微創治療泌尿系結石的首選方法之一，但單次ESWL的排石成功率并不高，往往需要重復治療或借助輸尿管支架等輔助手段，給患者帶來不便，提高治療費用。同時，其較長的碎石排出過程中所造成的絞痛和下尿路癥狀也增加了患者的痛苦。故目前臨床強調提高單次ESWL的排石率并縮短排石時間，藥物輔助排石因此受到人們關注。研究表明，結石碎片的排出過程與細小結石的自行排出過程無明顯區別［12］。影響碎石排出的因素包括結石的大小、形狀、位置等。Sigala等［18］通過動物實驗證實其中最重要的兩個因素為結石上方的靜水壓力和結石所在位置的管腔大小。分子生理學和神經生理學方面的研究顯示在人體輸尿管平滑肌分布著較高密度的α1腎上腺素能受體，主要為α1A和α1D 2個亞型［19］。阻滯α1受體可以抑制輸尿管平滑肌收縮的幅度和頻率，舒張輸尿管管腔，增加輸尿管尿流量，相應增加結石上方靜水壓，從而利于碎石的排出［20］。因此，α1腎上腺素能受體阻滯劑可用于ESWL后輔助排石的治療。

3.2 對不同直徑結石的療效探討通常，直徑越小的結石越容易自行排出。本次分析納入的14篇研究中，結石大小均在4～20 mm。一些研究提出對于較大的結石，實驗組和對照組的差異更明顯。Gravi?na等［12］將樣本分為4～10 mm和11～20 mm 2個亞組進行比較，結果顯示在11～20 mm組中實驗組較對照組有較高的結石排出率，而在4～10 mm組則無明顯差異。Singh等［11］提出對直徑在11～15 mm的結石，應用α1受體阻滯劑輔助排石具有更高的排石率并能減少二次治療。對于不同直徑的結石，應用α1受體阻滯劑輔助排石的效果仍需要擴大樣本量進行進一步確認和分析。

3.3 用于治療石街石街形成是ESWL的常見并發癥之一。部分石街可自行排出，嚴重者可引起輸尿管梗阻，進而損傷腎功能。Resim等［21］通過RCT證實α1受體阻滯劑對于石街的自然排出率無明顯提高，但可減少排石過程中絞痛的發作。

3.4 不良反應文獻報道應用α1受體阻滯劑輔助排石的不良反應主要包括血壓降低、頭暈、發熱、胃痛等，發生率均較低，或實驗組與對照組無差異。本文所納入的14篇研究均采用的治療藥物坦索羅辛為一種具有較高選擇性的α1受體阻滯劑，可以選擇性阻滯α1A和α1D受體，不良反應較少，且目前已安全用于良性前列腺增生及其他膀胱出口梗阻癥狀的治療［6］，故可以認為使用α1受體阻滯劑用于輔助排石是安全的。

綜上所述，以坦索羅辛為代表的α1受體阻滯劑用于ESWL后輔助排石，可提高結石排出率、縮短排出時間，但對于減少術后腹絞痛發作缺乏足夠的支持。本次分析涉及的數據庫、語種等方面的局限在一定程度上影響了資料的全面性，結論的完整性仍有待進一步補充和完善。

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（2015-01-29收稿2015-04-03修回）

（本文編輯李鵬）

Efficacy of α1-blockers on expulsion urinary calculi post extracorporeal shock wave
lithotripsy：a Meta-analysis

JI Quansong，ZHANG Chundong，WANG Ping△
Department of Urology，The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Liaoning 110032，China△

ObjectiveTo review the efficacy of α1-blocker in the treatment of urinary calculi post extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）.MethodsKey words include Urinary calculi，Alpha-blocker，Randomized clinical trail，Ex?tracorporeal shockwave lithotripsy，et al were searched against databases include Pubmed，Embase，Cochrane Library data?bases and CNKI.All studies that reported effect of α-blockers post ESWL were eligible for the analysis.Data was extracted through quality assessment and data filtering，then were analysed using RevMan 5.0.ResultsFourteen randomized clinical trails with a total of 1 464 patients met the inclusion criteria.Pooled analysis showed a better stone clearance and shorter in?terval between stone fragment discharges（RR=1.21，95%CI：1.10-1.33，P＜0.05）and（SMD=-1.23，95%CI：-2.09--0.36，P＜0.05）respectively after α1-blocker administration.However，evidence is still not convincible that it can reduced the fre?quency of colic episodes（RR=0.54，95%CI：0.28-1.02，P=0.06）.Conclusionα1-blockers facilitates the expulsion of uri?nary calculi shown by a higher expulsion rate，a shorter expulsion interval during treatment.Adjunctive therapy with α1-blockers after ESWL is effective in the treatment of urinary calculi.

urinary calculi；adrenergic alpha-antagonists；lithotripsy；Meta-analysis

R691.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.025

中國醫科大學附屬第四醫院（郵編110032）

紀全松（1989），男，碩士，主要從事泌尿外科方面研究

△通訊作者E-mail：cmu4h_wangping@126.com