角膜接觸鏡在準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)后早期的應(yīng)用

柳國華 翟慧利

(1.洛陽市第一人民醫(yī)院 眼科 河南 洛陽 471000;2.洛陽市第六人民醫(yī)院 手術(shù)室 河南 洛陽 471000)

準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)作為一種新型的LASIK 手術(shù)，以其術(shù)后恢復(fù)快、視覺質(zhì)量好和安全性高成為目前屈光手術(shù)的主流。但是，超薄角膜瓣在為手術(shù)保留更多的角膜基質(zhì)床厚度的同時(shí)，亦增加了術(shù)后出現(xiàn)角膜瓣皺褶、移位和上皮內(nèi)生等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1］。本研究在準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)中應(yīng)用高透氧軟性角膜接觸鏡，觀察其在促進(jìn)角膜上皮愈合、減輕術(shù)后反應(yīng)和減少術(shù)后并發(fā)癥方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至8月在洛陽市第一人民醫(yī)院實(shí)施近視矯正的患者82例，其中男性46例(92 眼)，女性36例(72 眼);年齡18～32 歲，平均(23.30±3.88)歲;術(shù)前等效球鏡－2.50～－7.50 D，平均(－4.61±1.60)D;所有患者均無全身及眼局部手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法 所有患者雙眼均實(shí)施準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)，角膜瓣采用OUP－SBK 刀制作角膜瓣，蔡司MEL－80 行激光切削。術(shù)畢隨機(jī)選擇1眼佩戴軟性角膜接觸鏡(強(qiáng)生歐舒適隱形眼鏡，基弧8.8 mm)為觀察組，另1 眼不佩戴角膜接觸鏡作為對(duì)照組。術(shù)后第1 天即取出角膜接觸鏡，雙眼均予以相同的藥物處理，0.1%氟米龍滴眼液、氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液4 次/d，1 周后停用氟米龍滴眼液和氧氟沙星滴眼液，繼續(xù)應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液1 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) ①局部癥狀體征:記錄術(shù)后第1 天觀察組和對(duì)照組的癥狀，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照趙家良等［2］的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每1 項(xiàng)癥狀(包括畏光、異物感、流淚、眼痛)的程度分為無(0 分)、輕度(1 分)、中度(2 分)、重度(3 分)和極重度(4 分)，各項(xiàng)癥狀得分相加，得出綜合評(píng)分。②角膜熒光素染色:將裂隙燈下角膜上皮熒光素點(diǎn)狀著色數(shù)≥5 個(gè)記錄為陽性。③并發(fā)癥:記錄角膜瓣移位、皺褶，瓣水腫，彌漫性角膜板層角膜炎(DLK)等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析處理，定量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析，角膜熒光染色比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部癥狀評(píng)分 觀察組各項(xiàng)局部癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 角膜熒光染色 觀察組術(shù)后1 d 角膜熒光素染色為陽性25例，對(duì)照組45例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 局部癥狀評(píng)分比較(±s，分)

表1 局部癥狀評(píng)分比較(±s，分)

組別 畏光 異物感 流淚 眼痛 綜合評(píng)分觀察組 0.75±0.44 0.57±0.50 0.30±0.48 0.12±0.32 1.0 0±0.70對(duì)照組 1.44±0.80 1.26±0.48 0.88±0.78 0.22±0.42 2.2 0±0.83

2.3 并發(fā)癥 對(duì)照組術(shù)后1 d 有2 眼角膜瓣斜行微皺褶，2 眼角膜瓣水腫;觀察組有4 眼角膜瓣水腫。

3 討論

薄角膜瓣可以保留更多的角膜基質(zhì)床厚度，提高角膜的生物力學(xué)，減少手術(shù)源型圓錐角膜、角膜擴(kuò)張的發(fā)生。在提高手術(shù)安全性的同時(shí)，超薄角膜瓣所產(chǎn)生的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。角膜接觸鏡現(xiàn)廣泛應(yīng)用于眼表疾病的治療，因其柔軟性和貼附性等特點(diǎn)作為物理屏障治療，由于眼表不完整引起的眼部不適，避免眼瞼運(yùn)動(dòng)對(duì)眼表組織的直接刺激，保護(hù)眼表、促進(jìn)角膜組織修復(fù)，如角膜上皮糜爛、暴露性角膜炎等。在表層切削手術(shù)后使用軟性角膜接觸鏡，利用其機(jī)械性的保護(hù)機(jī)制，覆蓋了裸露的角膜神經(jīng)，阻隔了眼瞼對(duì)創(chuàng)面角膜的摩擦作用，因此可以減輕疼痛，維護(hù)角膜上皮的穩(wěn)定性，有利于上皮的愈合［3］。

本研究中SBK 術(shù)后佩戴了角膜接觸鏡的觀察組第1 天舒適度明顯提高，局部癥狀較輕。SBK 術(shù)后的癥狀與角膜上皮的完整性、層間的反應(yīng)相關(guān)。角膜接觸鏡避免了眼瞼對(duì)角膜瓣邊緣的刺激，減輕了術(shù)后的疼痛、異物感等不適癥狀。通過角膜熒光素染色可以反映角膜上皮的完整性和上皮修復(fù)的情況，兩組熒光素染色陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)佩戴角膜接觸鏡的觀察組術(shù)后無角膜移位、皺褶的發(fā)生，對(duì)照組2 眼出現(xiàn)角膜瓣斜行微皺褶，經(jīng)掀瓣重新鋪平、復(fù)位并佩戴角膜接觸鏡后平整、對(duì)位良好。常規(guī)LASIK 手術(shù)角膜瓣蒂部位于上方，通過眼瞼上－下摩擦運(yùn)動(dòng)有助于避免瓣移動(dòng)，而OUP－SBK 機(jī)械板層刀制作的超薄角膜瓣由于缺少一定的剛性且蒂部位于鼻側(cè)，容易出現(xiàn)角膜瓣的移位和皺褶。軟性角膜接觸鏡直徑為14 mm，可覆蓋整個(gè)角膜，與角膜表面良好貼附有助于維持角膜瓣的穩(wěn)定性。尤其對(duì)于層間黏附不良的角膜瓣而言，接觸鏡同時(shí)可起到壓迫的作用使角膜瓣邊緣達(dá)到良好的對(duì)合。

佩戴角膜接觸鏡首要考慮的是安全問題，特別是過夜佩戴可能增加角膜缺氧水腫、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用的強(qiáng)生歐舒適角膜接觸鏡為新一代硅水凝膠產(chǎn)品，其氧氣傳導(dǎo)系數(shù)為129 ×10－9cm/s［mlO2/ml ×mm Hg］，遠(yuǎn)高于夜戴甚至連續(xù)佩戴要求的87 cm/s［mlO2/ml×mm Hg］［4－5］。楊浩江等［6］通過比較不同角膜接觸鏡應(yīng)用于PRK 術(shù)后的情況發(fā)現(xiàn)，佩戴氧氣傳導(dǎo)系數(shù)高的角膜接觸鏡的眼上皮愈合時(shí)間明顯縮短，連續(xù)佩戴無術(shù)后感染發(fā)生。在我們的對(duì)照研究中，觀察組所有眼瓣緣上皮修復(fù)良好，但觀察組術(shù)后第1 天有4 眼角膜瓣水腫，對(duì)照組2 眼角膜瓣水腫。這一點(diǎn)與Orucov 等［7］在LASIK 術(shù)后佩戴角膜接觸鏡的定量研究中結(jié)果是一致的:隨著佩戴時(shí)間的延長，術(shù)后疼痛、流淚等不適等癥狀明顯減輕，但出現(xiàn)角膜水腫的發(fā)生率增加。盡管新一代角膜接觸鏡透氧性能得到極大改善，但考慮到影響透氧性的因素除與接觸鏡本身的材料、厚度、含水量有關(guān)外，還與角膜接觸鏡的配適狀態(tài)密切相關(guān)。目前，術(shù)后尚不能做到根據(jù)切削后的角膜的曲率定制角膜接觸鏡的基弧，因此我們?cè)谑中g(shù)后第1 天角膜瓣穩(wěn)定后取出，既提高了術(shù)后的舒適度、增加了患者對(duì)手術(shù)的接受度，也減少了長時(shí)間佩戴角膜接觸鏡可能帶來的并發(fā)癥。

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