手術時機的選擇對重癥高血壓腦出血患者預后的影響分析

王青山 閆金偉 劉道兵 孫彥龍

(西峽縣人民醫院神經外科 河南南陽 474500)

高血壓屬于臨床較常見的心血管疾病之一，以中老年患者多見。當血壓突然升高至一定水平時，會出現眩暈、頭痛、嘔吐等情況，嚴重者甚至出現抽搐、神志不清等，往往會在短時間內造成心、腦、腎等器官損害。高血壓性腦出血是高血壓的一種嚴重并發癥，以50～70歲多見。重癥高血壓腦出血一般是指影像學檢查示腦實質出血量達50 ml以上或者中線結構移位超過1 cm，或者格拉斯哥評分(GCS)低于8分的腦出血。重癥高血壓患者易伴發腦出血，對患者生命安全及健康造成嚴重影響。如何選擇合適的手術時機對該類患者的預后至關重要，已成為臨床醫生關注的熱點。本文擬通過對重癥高血壓腦出血患者的手術時機及預后進行探討，以期為該類疾病的臨床治療提供參考，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西峽縣人民醫院2012年1月至2013年6月收治的116例重癥高血壓腦出血患者，均經CT等影像學檢查確診。其中男性患者78例，女38例;年齡37～82例，平均(56.3±4.8)歲;GCS評分3～5分31例，6～8分85例;高血壓病史為4～26 a;基底節區出血63例，腦葉出血18例，丘腦出血21例，小腦出血8例，單純腦室出血并鑄型6例;出血量50～70 ml者32例，71～100 ml者63例，100 ml以上者21例。所有患者均接受手術治療，發病至接受手術治療的時間為3 h～11 d，根據時間長短可分為3組:A組患者7 h內接受手術治療，共36例;B組7～24 h接受手術治療，共52例;C組＞24 h接受手術治療，共28例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 根據患者的出血位置及出血量等情況選擇手術方式:①采用小骨窗開顱血腫清除術治療小腦出血或幕上血腫50～70 ml患者，盡量清除全部血腫，并進行全面止血，術后留置引流管[1];②采用大骨瓣開顱血腫清除術治療幕上血腫＞70 ml患者，若血腫破入側腦室，則需進行側腦室穿刺置管處理[2];③采用單側或雙側腦室穿刺置管外引流術治療腦室出血為主的患者，并進行沖洗和輕度負壓抽吸[3]。術后給予所有患者止血、抗感染、脫水、營養支持等常規治療，術后隨訪2 a并進行效果評價。

1.3 療效評價標準 采用患者日常生活自理能力評定量表(ADL)對患者治療效果進行評價。經過治療，患者生活能夠完全自理，恢復正常為Ⅰ級(計1分);患者能夠獨立生活，可部分自理為Ⅱ級(計2分);患者需依靠拐杖或他人幫助行走，生活自理能力有限為Ⅲ級(計3分);患者意識清醒，但需臥床，基本不能自理為Ⅳ級(計4分);患者呈植物生存狀態，無自理能力為Ⅴ級(計5分);死亡計6分。分數越高，則表示預后越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行數據統計處理，定性資料行χ2檢驗，定量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者治療后ADL評級情況見表1。將分級轉換為分數，進行統計學處理。A組生活自理能力評分為(2.91±0.97)分，B組為(3.54±0.86)分，C組為(4.17±0.88)分;A組生活自理能力評分明顯低于B組及C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。C組死亡7例，死亡率達25.00%，明顯高于 A組(13.89%)和B組(15.38%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表13 組患者ADL分級情況[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是致殘率和死亡率都很高的疾病，在老年患者中較多見，且預后不良。多種危險因素均可導致高血壓腦出血，一般發生后可迅速形成血腫，對正常腦組織產生擠壓，顱內壓增高，還會影響腦部正常血液循環，最終可導致腦疝。由于較長時間的供血不足，可引起腦組織發生缺血缺氧性壞死，并且血液凝固可刺激分泌組胺、激肽等血管活性物質，以上的病理生理變化使得高血壓腦出血保守治療效果較差。高血壓腦出血最為有效的治療方法是手術，及時清除血腫，降低顱內壓，可明顯改善腦組織的可逆性損傷，尤其是6 h內的早期手術治療可有效保護腦部神經，降低致殘率和致死率[4]。患者的年齡、血腫大小、位置、身體狀況都會影響到手術方式的選擇。大骨瓣開顱血腫清除術是手術治療高血壓腦出血的傳統方法，視野清晰，可較為徹底地清除血腫，迅速降低顱內壓，但創傷較大，出血較多，手術時間長，同時切除大骨瓣可能會損傷到血腫周圍腦組織。單側或雙側腦室穿刺置管外引流術定位相對準確，創傷小，手術并發癥少，但應用范圍較為局限，難以完全清除血腫。小骨窗開顱血腫清除術創傷較小，方法簡單，手術時間短，可根據患者血腫情況靈活調整手術入路，不僅能徹底清除血腫和止血，還能盡量降低對腦組織的損傷，具有顯微技術的優越性[5]。本研究結果顯示，A組治療后ADL評級顯著優于B組和C組(P＜0.05)。由此可見，根據患者出血部位、出血量等情況采用不同的手術方式;對于重癥高血壓腦出血患者應早期行手術治療，可有效解除腦組織壓迫，改善血液循環，減少腦組織損傷和壞死，改善預后。

[1]高晨，周敏慧，劉耀明，等.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式分析[J].實用醫學雜志，2010，26(21):3972 －3974.

[2]蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析[J].當代醫學，2012，12(29):68 －70.

[3]高晨，周敏慧，劉耀明，等.重癥高血壓腦出血手術治療時機及預后分析[J].中國康復，2010，25(2):115 －117.

[4]葉科，徐慶生，蘭平，等.高血壓腦出血患者的手術治療:手術時機與預后[J].中華危重癥醫學雜志(電子版)，2013，6(3):16 －21.

[5]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36(10):616 －619.