北京市H區基層衛生服務內容變化對村落醫患信任的影響

馬 曉 王曉燕 董 屹 周慧姊 劉 一

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

目前，我國醫患關系日益緊張，醫療暴力事件層出不窮，這已成為深化醫改無法回避的焦點問題。2014年政府工作報告提出讓群眾能夠就近享受優質醫療服務，并增加了“構建和諧醫患關系”這一內容。和諧醫患關系的核心特征是醫患之間的相互信任［1］。目前我國農村人口約有6.74億，占我國人口總數的50%左右。作為農村三級醫療預防保健網網底的村衛生室，是農村疾病預防的第一道防線和基本醫療的首診場所，被稱為農民健康守門人的鄉村醫生，在農村衛生工作中發揮著不可替代的基礎和支撐作用。關注村落醫患信任情況，建立和諧的醫患關系，對實現人人享有基本醫療服務的目標具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，綜合考慮村落歷史、經濟、文化發展水平，從北京市H區分層抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮選取4個村，每個村觀察1位村干部、1位村醫和2位村民，共計觀察村干部12人、村醫12人、村民24人。

1.2 研究方法

主要采用定性研究的方法，對村委會管理者、村醫、村民等農村衛生工作主要利益相關者進行非參與式觀察。每個村落觀察3天，共計觀察9天，在此基礎上對村落醫患信任情況、醫患信任影響因素等進行個人深入訪談。采用Excel進行數據錄入，運用主題框架法對定性資料進行歸納分析。

2 結果

根據信任的對象不同，醫患信任可以分為患者對醫生的信任以及患者對醫療機構的信任［2］，具體到農村社會中，就是村民對村醫的信任以及村民對村衛生室的信任。

中國傳統社會歷來重視人與人之間的關系，尤其重視家庭、家族或親緣及姻緣的先賦關系。對關系遠近親疏判斷的取向如同費孝通先生所描述的“差序格局”:以血緣關系為核心，像波紋一樣一圈圈地向外推，編織成一張社會關系網［3］。在這種差序格局中，人們按照親疏關系形成特定的心理與行為，“親”而信，“疏”而不信的特點明顯。

2.1 村民對村醫的信任情況

我國農村的鄉土社會是以“差序格局”為表征的相對封閉的熟人社會，村醫與村民置身于同樣的村落環境中，二者有著相同的根脈基礎、生活習俗、倫理觀念，其家庭婚姻道德、公共場所道德和醫務職場道德均為村民熟悉熟知。

患者對醫生的信任，根據信任內容的不同，又可以分為患者對醫生品德的信任和患者對醫生能力的信任［4］。參與本次訪談的村民沒有人認為自己與村醫在日常生活中相處的不好，絕大部分人(95.83%)對村醫是信任的，村民對村醫的信任總體評價得分為4.042(評分為5級分制，滿分為5分)，3個鄉鎮平均分最低為3.875分，最高為4.125分。

村民與村醫信任的建立如表1所示，村民信任村醫并不是完全基于對村醫專業技術的信任:面對村醫的專業診斷，村民大都對其診斷小病有信心，遇到稍微嚴重的疾病就另當別論;一部分村民(37.50%)表示因為村醫能力有限，所以在平時閑聊時不會向村醫咨詢健康問題。村民信任村醫一般是因為彼此有著相似的成長背景，從熟悉中建立起信任。在此基礎上表現出對村醫的尊重和依賴，所以有頭疼腦熱等常見小病時，通常村民會選擇找村醫看病拿藥。

表1 村民與村醫信任的建立

村醫與村民有相似成長背景、日常交往緊密，村醫的品德在一定程度上可以彌補技術水平的不足。此外，村民也許對村醫的診治水平并沒有抱太高的期望，只是希望得到更好、更人性化的服務，如隨叫隨到、可以賒賬、價格便宜等。知根知底及長久以來提供的良好服務才會讓村醫更容易得到村民的信任。

本次實地觀察發現，絕大部分鄉村醫生都是由赤腳醫生轉變而來的，雖然可能沒有接受過系統的正規教育，但貴在從醫時間長、有經驗、態度好。有幾位村醫很受村民信任，周圍村落的村民生病都會專門找其診治，一些村民對他的信任甚至超過了對鄉鎮衛生院醫生的信任。他們認為村醫不一定比其他醫療機構的醫生差，只是由于各種客觀的原因得不到廣泛的認可，比如藥品、設備條件有限，服務項目受限，醫藥費用不能報銷等。

對于人際信任而言，信任程度與人際關系的密切度呈正比［4］，村民對村醫信任的建立依賴于長期、頻繁的互動［5］。但是不能簡單地認為村民對村醫的信任都是基于感情色彩的人際信任，地緣關系會對村落中的醫患信任起到一定的作用，但在絕大部分村民(70.83%)的眼里村醫能否看好病才是最關鍵的，他們認為“醫術好的話本村的、外來的，誰來當村醫都一樣”，由此可以看出，村民對村醫的信任加入了制度信任的成分。

2.2 村民對村衛生室的信任情況

訪談了解到，村民日常就診最常去的醫療機構是城市大醫院，主要原因是大醫院具有技術含量高的醫療設備與服務。雖然村衛生室有方便快捷、價格低廉的優勢，但村民對其還是存在不信任的心理。由于藥品、設備匱乏，村醫技術水平不高以及國家的一些政策要求，村衛生室能夠提供的服務有限，如果遇到需要做檢查、稍微嚴重一點的疾病，他們就會選擇去鄉鎮衛生院、區(縣)醫院甚至城市大醫院診治，再次就診時村民一般很難再選擇村衛生室。

本次訪談中，24位村民對于村衛生室和鄉鎮衛生院兩類醫療衛生機構提供服務狀況的評價如表2所示(評分為5級分制，滿分為5分)。基本醫療服務方面，藥物提供與設備設施等方面，鄉鎮衛生院比村衛生室要好，更令村民滿意;而服務內容、技術水平這兩方面村衛生室打分高于鄉鎮衛生院。因為村衛生室與鄉鎮衛生院在農村醫療衛生服務中所承擔的職責不一樣，村民對這兩類醫療衛生機構所報的期望也不一樣，對作為農村三級醫療衛生服務網絡“樞紐”的鄉鎮衛生院，其期望不會比作為“網底”的村衛生室低，只能說村衛生室目前所提供的基本醫療服務內容和技術水平在村一級給村民帶來的滿意度相對比鄉鎮衛生院在鄉鎮一級給村民帶來的滿意度高。公共衛生服務方面，如慢病管理、健康教育等，更多的由村醫的直接管理，與村醫接觸的更為頻繁，所以村民對村醫的滿意度更高，見表2。

表2 村民對兩類機構服務狀況的評價

3 討論

大批半農半醫的村級衛生人員——赤腳醫生，曾與農村三級衛生網絡、合作醫療制度一起被譽為中國農村衛生工作的“三大法寶”。在曾經的“熟人社會”，歸集體所有的衛生室是治療村民常見病的主力場所，村民參加合作醫療看一次病僅花5分錢。赤腳醫生工作積極性極高，看病不分時間、地點，隨叫隨到，還大搞“三土四自”(土醫、土藥、土方，自采、自種、自制、自用)，對一些慢性病采取傳統的中醫療法，充分發揮了“一根銀針、一把草藥”的作用。他們很受人尊敬和信任，醫生在村里的地位很高，甚至超過村干部，而這樣的尊敬并非敬畏，是一種值得托付的信賴［6］。

隨著國家城市化和信息化的發展，農民多選擇在外打工，流動性增強，思想觀念也向多元化發展，由此導致村民間關系日漸生疏，熟悉程度降低，傳統文化日益退潮，鄉村傳統的“熟人社會”正在向“半熟人社會”變遷［7］。在目前的“半熟人社會”中，村衛生室的服務由政府購買，并沒有納入新農合定點報銷范圍，村醫的行醫行為受到了很多限制，患者較以前少了很多，村落中出現了醫患不信任的現象。有村民反映之前村醫還可以接生、打疫苗，90年代國家把他們的權力收回來了，什么都不讓干，現在給的權力就是賣點藥，病都不能治還談什么信任，再說村醫那里什么設備都沒有，有能力也變成沒能力了，信任也變成不信任了。

3.1 村民健康需求提高

隨著人民生活水平的提高，醫學的快速發展，農村居民的健康需求發生了巨大的變化。而村衛生室和村醫的現狀與村民日益提高的健康需求已不相適應，成為制約農村衛生事業發展的主要原因。村民不愿意在村衛生室就醫，看病難的問題依然沒有得到有效解決，有的村民不論小病大病都越過村、跳過鎮，直接往大醫院跑，大醫院人滿為患，衛生室門庭冷落［8］。

目前在農村地區實現“讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”這一目標存在一定的困難，患者的醫療服務期望能否得到滿足主要取決于醫方提供專業服務的能力，這種能力主要表現為醫療機構的人員、設備以及醫生的專業水平、知識和技能等。而村民普遍反映村衛生室存在優秀人才匱乏、村醫技術水平低、儀器設備缺乏、藥品不全等問題，不能為村民提供優質的醫療服務，也難以滿足村民的醫療需求，這是影響村民信任的最主要原因。

3.2 村民可選擇性增多

在赤腳醫生時代，由于醫療服務范圍相對較小，就診人口也相對固定集中，在當時醫療水平整體落后的狀況下，赤腳醫生為患者常年提供診療服務，雙方形成了穩定、良好的醫患關系。

隨著現代醫療技術的發展，醫療改革的進行，全國各級各類醫療機構開始共存、競爭，更加便捷地為廣大居民提供所需的多種醫療服務。在以醫療技術水平為主要判斷標準的前提下，農村居民看病就醫的機構和醫生的范圍不斷擴大，農村居民流動性也逐漸增強［9］。加之新型農村合作醫療保險制度的建立，農村居民基本都可以享受到新農合對看病帶來的經濟補償，在一定程度上減輕了他們的負擔，而目前北京市H區的村衛生室均未被納入新農合定點報銷范圍，無形中又進一步刺激了村民就醫時的自由選擇，加大了就診的隨機性，導致更多的患者流向鄉鎮衛生院和大醫院。相比較之下，不能為村民解決疾病困擾，并且醫藥費用不能報銷的村級醫療服務提供方自然得不到更多的信任。

3.3 服務重點轉移

進入21世紀，隨著醫學模式的轉變，醫療保健水平和環境衛生的不斷改善，疾病譜也發生了相應的變化:慢性非傳染性疾病如高血壓、心臟病、癌癥成為危害人類健康的主要兇手。因此，村醫也相應地將工作重點逐漸向公共衛生傾斜，承擔了大量基礎性衛生工作，慢性非傳染性疾病防治、健康教育等占據了大部分的工作內容與時間。雖然公共衛生服務項目繁多，但效果不太明顯，村民的配合度不高，需求意愿不強［10］，在村民的意識里，也許公共衛生并不能全部體現出村醫的技術水平與真正的價值所在。眾所周知，慢性病患者需要長期的治療和生活上的調整，患者大多久病成醫，對疾病的治療有自己的認識和想法;同時，防治的效果不能立竿見影，這與患者如今“快速有效”的要求相違背，這些都會在一定程度上影響村民的信任感。

3.4 政策落實不到位

《中共北京市委、北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》(京發〔2008〕5號)規定，村級免費提供衛生服務項目16類47項，其中公共衛生服務10類32項，基本醫療服務6類15項，以實現農村居民公平享有免費和廉價的公共衛生與基本醫療服務。政府在制定該意見時選擇各地已經普遍開展的項目，并根據經濟發展水平和農村居民衛生服務需求選擇政府能夠承擔，個人能夠支付的，成本低、效果好的項目，重點關注造成農村居民重大疾病負擔的項目，廣泛覆蓋，關注弱勢群體。

由于眾多原因，在政策實施過程中，部分村醫未能按照要求提供全部的服務，勢必影響到村民對醫方的信任。有的村民甚至戲稱，村醫現在的作用僅是平時鄉鎮衛生院下村體檢時通知、組織的“導游”。在實地觀察中，大部分村醫平時能進行如感冒、發燒、腹瀉等常見病的診治和簡單的小外傷處理，但是一些村衛生室不能輸液，有的因為村民不信任甚至出現了“點名拿藥”的情況，村民自行診斷，村醫只負責拿藥，村衛生室的作用與村里私人藥房類似。由于藥價便宜，即使藥品質量不能保證，村里的百姓大藥房還是吸引了大量的村民前去買藥，村衛生室反而門可羅雀。可以看出，衛生政策實施過程中出現的問題，導致村民對村醫不信任。

4 結論

村落間的醫患信任以人際信任為主，加入制度信任的色彩，這就讓現今村落中特有的醫患關系并沒有那么緊張，而且因為我國農村社會有一套基于血緣、地緣信任的鄉規民約，如果發生了沖突，一般可以借助鄉規民約協調解決。但是可以觀察到，在村落醫患總體信任的局面中，不信任的現象還是存在的:村民要么不去村衛生室，要么自己主導診療過程。

目前，醫療專業化的程度越來越高，人們的健康意識以及對醫療衛生的需求也越來越高，在合理配置醫療衛生資源、改善村衛生室條件的同時，應根據村民的需求結合村醫的技術水平，適當擴大村衛生室的醫療服務范圍［10］，增加醫療服務項目。在政策的支持和限定中，村醫應提高技術、資歷、文憑、職稱這些制度化的條件，與村民建立更為穩定的制度信任，在鄉村社會中應該讓人際信任和制度信任并存，才能更好地增進醫患之間的信任，發揮基層衛生服務應有的作用。

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［4］鄭也夫，彭泗清.中國社會中的信任［M］.北京:中國城市出版社，2003.

［5］房莉杰，梁小云，金承剛.鄉村社會轉型時期的醫患信任——以中部地區兩村為例的研究［J］.社會學研究，2013(2):10－12.

［6］王勝，劉英琴.集體化時期農村合作醫療制度評析——以河北省深澤縣為個案［J］.當代中國史研究，2009，16(2):26－35.

［7］夏支平.熟人社會還是半熟人社會?——鄉村人際關系變遷的思考［J］.西北農林科技大學學報:社會科學版，2010，10(6):86 －89.

［8］韓冰.留不住的農村醫生［J］.瞭望新聞周刊，2012(12):63.

［9］周寧人，王虹.淺談“關系就醫”取向下的醫患互動錯位［J］.南京醫科大學學報:社會科學版，2012(5):358－361.

［10］彭迎春，王曉燕，孫詠莉，等.村醫視角下的村衛生室生存及發展現狀分析［J］.醫學與社會，2012，25(3):8 －12.