別讓小傷口拖成了大禍根

王丹

受訪醫生：

邢彩云 南華骨科醫院顯微外科主任

陳 玲 南華骨科醫院康復科主任

邢彩云：

“對于肌腱來說，一期修復還是比較簡單的，只要縫合連接就好，但是進入二期修復，可能就需要進行肌腱移植手術，而且治療效果也會受到影響。”

四個月前，一位6歲患兒因右小指外傷進行了手術縫合治療，拆線后家長發現患兒右小指呈彎曲狀，無法伸直。隨后來帶南華骨科醫院進行檢查，醫生發現患兒右小指指腹瘢痕攣縮明顯，為改善手功能，進行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+創面植皮術”。術后患指外觀明顯改善，予以石膏托外固定，預防感染，消腫等對癥治療，并在拆除石膏后進行了康復治療。

一個看起來不算太嚴重的手部外傷，竟然讓一個6歲小朋友經歷兩次手術治療。對此，南華骨科醫院顯微外科主任邢彩云表示，對手外傷后的緊急處理要恰當，避免盲目捆扎、不當包扎、局部用藥、保存斷肢（指）方法不當、局部不加制動等誤區，一旦傷害發生，到大醫院手外科或者專科醫院就診是非常必要的?！霸谌粘Ｉ钪?，手是比較容易受傷的部位。一不小心被硬物夾傷，或被利器割傷、亦或是被重物壓傷，更為嚴重的還有斷指或者整個手部的損傷，即使是一處很小的皮膚割傷，如果處理不當，都可能發展為大禍根，留下終生殘疾?！?/p>

正確急救是關鍵

由于任何原因導致的手部皮膚，血管，肌肉，肌腱，骨骼的損傷均稱為手部外傷。其中，指骨骨折、肌腱損傷、韌帶損傷、關節囊損傷、神經損傷、皮膚、軟組織和血管損傷是手外傷當中比較常見的類型。手外傷后，一般會出現手部腫脹、出血、疼痛、畸形、手的活動受限、手的感覺異常等癥狀和表現。發生外傷后，采用正確的處理方法是防止傷害繼續加重的關鍵。

止血處理：按壓傷口近端進行止血和局部壓迫包扎止血是簡便有效的辦法。選用消毒敷料或干凈的手絹、毛巾或衣服包扎傷口。“對于出血量較多的手外傷，可以用雙手拇指壓迫手腕的尺動脈和橈動脈。如果出現大出血的情況，可采用止血帶止血，不能使用非彈性的繩索、電線等。止血帶的使用一般不超過1個小時，必須延長時間的，每隔1小時左右放松1—2分鐘。長時間扎得過緊會使手指缺血甚至壞死。在手外科，由于止血帶扎得過緊、時間過長而導致手部局部組織缺血壞死甚至截指的病例不在少數。如果是用橡皮管（帶）時應在縛扎處墊上一層紗布，以避免勒傷皮膚?！毙喜试浦魅伪硎荆潘芍寡獛r要用指壓法臨時止血，松止血帶時應緩慢松開，切忌突然完全松開。

如是肢體或手指完全斷離，則應用干凈塑料袋密封包裝好后放置在冰塊中，保持干燥冷藏?！扒f不要直接把斷肢放在冰中或者浸泡在任何液體中，這樣會使斷肢（指）再植成活率明顯降低?！毙喜试铺嵝颜f。

臨時固定防加重損傷：當手指發生骨折、不全離斷時，用小木板、筷子、鐵皮等對受傷手指做臨時固定，這樣固定還有止痛的作用。有時手指尚未完全斷離，仍有一點皮膚及組織連接，其中可能有細小血管及神經，處理時務必小心，將斷指復回原位，妥善包扎，防止血管受到扭曲或拉伸，有利于最大程度保留殘存血運。

專業診斷很必要

邢彩云主任指出，一旦傷害發生，到大醫院手外科或者?？漆t院就診是非常必要的?！叭绻つw少了可以植皮，軟組織少了可以做皮瓣，肌腱少了可以移植肌腱，這些都是需要專業手外科醫生來診斷和處理。”

因為診斷不及時，發生二次傷害的現象在臨床上也是時有發生?！氨热绯霈F手外傷，發生了皮膚破損，出現肌腱斷裂的情況，這個時候手還是可以活動的，但是關節的活動卻受到了影響。手部肌腱大致分為屈肌腱和伸肌腱，屈肌腱有深、淺兩組，如果深屈肌腱斷裂，遠側指間關節則不能屈曲。以前就曾出現過患者手指被玻璃劃傷后進行了簡單縫合，而在傷口長好之后，卻發現末端的指部關節無法活動，后來又重新手術進行修復。所以在這種情況下，對于每個關節的檢查都非常重要?！毙喜试浦魅谓榻B說，“對于肌腱來說，一期修復還是比較簡單的，只要縫合連接就好，但是進入二期修復，可能就需要進行肌腱移植手術，而且治療效果也會受到影響?！?/p>

康復訓練不可少

“大多數患者認為，手外傷治療主要依靠手術，手術做完就好了，其實不然。手術之后的康復鍛煉也是必不可少的。”邢彩云主任說，手術僅僅是治療的基礎，要綜合運用后期的功能鍛煉，才能使手外傷手術達到最佳的治療效果。

手外傷可造成不同程度的手指皮下組織、筋膜間隙、肌腱周圍組織的損傷及肌肉、血管、神經的挫傷，導致不同程度的運動功能障礙級感覺功能障礙。手外傷修復后，疤痕粘連可造成肌腱活動受限，甚至可使患肢肌腱、韌帶攣縮、關節僵硬。綜合康復治療就是針對這些問題采取相應的措施，促進手功能的恢復。臨床實踐表明，采用物理因子治療可促進局部血液循環，改善組織代謝、促進腫脹消退，同時可以軟化疤痕、消除粘連，對痙攣肌肉及其纖維有松弛作用，能緩解關節強直與攣縮，加速患肢功能的早日恢復。

運動療法是恢復手關節和肌肉的主要手段。通過早期活動可產生擠壓泵效應，使肌腱中心部位通過滲透而得到充分營養、使水腫減輕，可促進肌腱的應力重建，重建光滑的腱表面。通過早期的被動及主動運動建立新的運動模式，才能精確控制伸腕、伸指、伸拇功能，以保持關節活動和恢復肌力，能有效地防止肌腱粘連萎縮。經過維持關節活動度和肌力的被動和主動運動能有效減少肌腱與肌腱間、肌腱與骨間的粘連，防止肌肉萎縮，關節僵硬，明顯改善手部功能，提高患者日常生活活動能力。肌腱耐力訓練和感覺訓練及作業療法不僅能改善失神經導致的繼發性病理改變，而且對緩解感覺過敏和知覺再教育也有幫助。

知覺再教育是利用中樞水平的可塑性。通過對物品識別、認知等教育，把末梢神經損傷產生的感覺偏差在大腦水平進行修正和再構筑。

手功能的恢復關鍵是早期進行手的功能鍛煉，早期有控制的活動是防止肌腱粘連的有效措施。主動運動與被動運動應遵循時間由短到長、次數由少到多、強度由弱到強循序漸進的原則，不可粗暴硬扳，以免造成損傷。手外傷功能障礙早期進行系統的康復治療能有效限制疤痕增生和攣縮，是促進手功能恢復的有效手段。

6歲右小指外傷患兒康復病史

專科檢查 ：右小指稍腫脹，右小指指腹自近節中段至末節近端可見一“Z”字形手術疤痕，愈合良好，見色素沉著，壓痛（+），右小指近節指腹見一約1.0×1.5cm植皮區，植皮成活，見色素沉著。AROM：右小指掌指關節屈曲90°，伸-20°，近端指間關節屈曲50°，伸-40°，遠端指間關節屈曲50°，伸-40°，PROM：右小指近端指間關節屈曲70°，伸-30°，遠端指間關節屈曲70°，伸-30°，余關節活動度正常。右手握力減退，右小指指腹感覺麻木，輕觸覺及針刺覺減退。

康復問題 ：1.右小指關節活動障礙；2.右手握力及右小指屈伸肌力減退。

康復計劃 ：行蠟療改善瘢痕粘連，行關節松動改善關節活動度，行運動療法加強肌力訓練，持續伸直位夾板固定。

康復目標 ：1.改善關節活動度；2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

康復治療三天 ：專科查體 ：AROM：右小指掌指關節屈曲90°，伸-20°，近端指間關節屈曲90°，伸-20°，遠端指間關節屈曲30°，伸-20°，PROM：右小指近端指間關節伸-10°，遠端指間關節伸-10°。

康復治療一周 ：?？撇轶w：右小指稍腫脹，AROM：右小指掌指關節屈90°，伸0°，近端指間關節屈曲100°，伸0°，遠端指間關節屈曲30°，伸-10°，PROM：各關節活動度正常。

康復治療10天 ：AROM：右小指掌指關節屈90°，伸0°，近端指間關節屈曲110°，伸0°，遠端指間關節屈曲30°，伸-5°，PROM：各關節活動度正常。

康復治療12天 ：AROM：右小指掌指關節屈90°，伸0°，近端指間關節屈曲110°，伸0°，遠端指間關節屈曲50°，伸0°，PROM：各關節活動度正常。

陳玲主任提示說，患兒6歲，生長發育快，而且骨骼生長速度較快，康復應該是一個持續的工程，需要家長配合，如夜晚伸直位制動。

肌腱創傷術后康復原則

1、掌心區及腕管以上肌腱損傷一期修復后，固定期按骨折后愈合期的原則進行未被固定的關節運動，修復的肌肉、肌腱保持靜止，其附近未受損傷肌腱則積極活動，可減少粘連。肌腱愈合后做必要的關節活動度練習，肢體功能一般恢復較好。

2、掌指關節至近節指間關節區及腕管內肌腱損傷常切除指淺屈肌腱，只修復指深屈肌腱或行肌腱移植術，以減少粘連。術后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能鍛煉原則同上。

3、伸指肌腱損傷腕及手背伸指肌腱修復后不易產生粘連，如無其他合并損傷，一般不需特殊的康復治療。如有粘連形成，康復治療原則和屈指肌腱粘連時相同，即用油劑按摩，結合主動與被動的肌腱牽引。

4、肌腱松解術后須不失時機地進行肌腱活動度練習，防止再次粘連。松解術后切不可再行持續固定，也不可等待皮膚切口愈合。術后2—3天即應解開敷料，用主動及被動的伸指運動使肌腱向遠端滑動，用近端肌肉的主動收縮使肌腱向近端滑動。主動運動要用最大力量。力求迅速達到松解手術中達到的活動范圍并保持之。此時鼓勵患者忍住疼痛堅持鍛煉，并用鎮痛藥物理療減輕疼痛。

5、肌腱移位術后康復治療任務與方法大致同肌腱修復后，但移位肌腱在術后應發揮的功能與術前不同。例如腕屈肌腱背移后須經訓練使移植肌腱的功能由腕屈肌轉變為腕伸肌。這一轉變可在日常生活中完成，進行有意識的訓練則可加速其完成。訓練方法是集中注意力，在視覺監督下試圖用移植肌的收縮產生所要重建的動作，反復練習達到熟練。肌腱被切斷移位縫合，再長期固定必然引起明顯的肌肉萎縮。因此，在移位前，待移位肌肉肌力必須基本正常，術前并預先訓練加強，術后在協調訓練的同時要進行肌力訓練。

伸肌腱的損傷和修復

無切口的創傷通常第4—6周會有近端指間關節夾板夾在手指上，而掌指關節和腕關節則能自由活動。夾板用以防止手部畸形。中節指骨有移位無開口的撕脫性骨折、軸向和側向不穩定的PIP加上減少了的關節活動，以及以往的治療無效等，都適合用手術治療。此外，急性的開放式手術亦需要小手術修復組織。

術后康復近年來提倡早期但受保護的活動康復。手術后，手指固定在近端指間關節夾板中。夾板可每小時脫下以進行適量及防守性的主動運動，這時可以使用兩塊運動滑板，以提供滑面，有助伸展活動。

治療伸肌腱損傷和修復的準則

屈肌腱損傷修復

位于手掌心的屈肌腱在工作時很容易受損傷或撕裂。最常見于廚房工作，或搬重物的勞動工人，或類風濕關節炎患者，以及運動員。深屈肌腱是最常局部受損的屈肌腱。肌腱的不完全損傷很容易在身體檢查中錯過，因此可能發展為完全受損的指屈肌腱可分為5個區域。

屈肌腱損傷修復手術后的康復原則