婦產科手術切口分類及抗菌藥物的應用

手術切口分類

既往手術切口分類：I類清潔切口、II類可能污染、III類污染切口。

目前將切口分為四類（其中II+III類相當于原來的II類，還存在0類說）。

I類（清潔）切口：手術未進入炎癥區，未進入呼吸道及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者。

II類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸道及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

III類（污染）切口：手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。

IV類（嚴重污染-污染）切口：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。

對于分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計等。

外科圍手術期抗菌藥物預防應用規范

I類即清潔切口手術，大多無須使用抗生素。

預防應用抗生素主要適用于II類即清潔-污染切口及部分污染較輕的III類切口手術。

已有嚴重污染的多數III類切口及IV類切口手術（如陳舊開放創傷、消化道穿孔等），以及術前已存在細菌性感染，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。

預防性應用抗生素的具體適應證是：

II類清潔-污染切口及部分III類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術；

使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；

清潔大手術，手術時間長，創傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；

病人有感染高危因素如高齡（>70歲）、糖尿病、免疫功能低下、貧血、營養不良等。

清潔手術僅在下列情況時可考慮預防，應用抗菌藥物： 手術范圍大（粘連嚴重）、時間長（超過3小時）、污染機會增加。 手術涉及重要臟器，一旦發生感染會造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等。

存在異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等。 年齡大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放、化療中、免疫缺陷或營養不良。

進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。

下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯合應用。

喹諾酮類在國內濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非患者其它抗菌藥過敏而藥物敏感試驗證明有效。

婦科手術：應選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑。

第二代頭孢菌素首選頭孢呋辛，不應首選頭孢孟多，選用頭孢孟多屬于選擇藥物不合理（頭孢孟多會干擾凝血功能，可導致出血傾向）。院感辦稱首選頭孢孟多的病歷為不合格病歷，要扣除相應的分數。

預防應用抗生素的方法

給藥的時機極為關鍵，接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（>MIC 90）。不應在病房給藥，而應在手術室給藥。

應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。

血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

術后預防用藥原則

I類切口術后用藥時間應不超過24小時，必要時可延長至48小時，II類切口與I類切口相同，III類切口可根據實際情況應用3—7天。（手術時間、范圍、多個手術等）

病程記錄中應注明所使用的抗菌藥物目的如：“預防”或“治療”，不能籠統的寫成“對癥”或“抗炎”。

抗生素的應用絕大部分無錯；

關鍵是病例說明：首頁（切口填寫）、術前說明（擬手術及預防藥物）、術后記錄（為什么可能還需要用）、術后說明。

來源：醫學界

血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。