補元養心湯對擴張型心肌病心腎功能不全的臨床療效研究*

石家莊長城中西醫結合醫院心血管內科

張 敏 王仁平 王 雷 任曉倩 王淑敏 黃瑞霞 王軍茂 王寧寧 閆杰亮 (石家莊050031)

擴張型心肌病(DCM)是原發性心肌病的常見類型，可引起左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統異常、栓塞和猝死。在DCM 的多種臨床表現中，其最主要的臨床特征為充血性心力衰竭，進行性充血性心力衰竭引起的腎功能下降，最終導致心臟和腎臟功能的共同損害，出現心腎綜合征(CRS)，是病變發展到終末期的表現，以心力衰竭和(或)腎功能惡化和(或)利尿劑抵抗等進展性心腎功能調控障礙為特征。中醫認為該病主要因先天稟賦不足加之后天失養所致，該病病機以正虛為主(心氣虛，腎陽虛)，而病程中產生的瘀血、水濕為標。所以本病的最基本治則是益心氣，化瘀血，溫腎陽，利水濕。因此在西藥治療的基礎上，依據本病的病機及治則，自擬方藥補元養心湯進行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選2010年1月至2013年1月在我科住院的擴張型心肌病心腎綜合征患者，符合診斷標準和納入標準，共200 例，隨機分為實驗組和對照組，每組各100 例，實驗組男78 例，女22 例，年齡19～58 歲，平均(38.62±7.24)歲;對照組男73 例，女27 例，年齡21～63 歲，平均(39.46±9.22)歲。兩組一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標準:西醫診斷依據《實用內科學》［1］、《心肌病診斷與治療建議》［2］及腎功能不全標準［3］，中醫診斷依據《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》，［4］擴張型心肌病辨證為心腎氣虛，血瘀水停者，證見心悸、氣短，乏力，自汗，腹脹痞滿，尿少浮腫，下肢明顯，舌淡苔薄，或舌暗紅，脈沉細數或結代。

1.1.3 納入標準:符合西醫診斷及中醫辨證屬心腎氣虛，血瘀水停證者;心功能Ⅱ～Ⅲ級的輕、中度慢性心力衰竭;LVDd＞55 mm;血肌酐133 μmol/L～442 μmol/L。

1.1.4 除外標準:不符合納入標準者。

1.2 治療方法 (1)對照組給予常規西藥(地高辛、呋塞米、螺內酯、培哚普利、美托洛爾等)治療。(2)實驗組在給予常規西藥的基礎上加服補元養心湯(100 mL/次，2 次/日)，處方:黃芪、黨參各30 g，白術、茯苓各10 g，葶藶子30 g，淫羊藿15 g，桂枝、當歸各10 g，益母草30 g，車前子15 g。4 周為1 療程，均治療1 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般性指標:血常規、尿常規、便常規、肝功能、血糖、血脂等。

1.3.2 療效性指標:左室舒張末期內徑(LVDd)、射血分數(LVEF)、心胸比率、腦鈉素(BNP)、C-反應蛋白(CRP)、血肌酐、尿素氮、尿酸。

1.3.3 中醫癥候及療效判定標準:⑴中醫療效評價標準，參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》，［4］擬定心肌病療效標準，對患者治療前后進行癥候積分評定，詳見表1。⑵兩組評分采用尼莫地平法:［5］療效指數=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。療效評定:顯效，癥狀全部消失，積分為0 或治療前后癥候積分之差≥70%者;有效，治療前后癥候積分之差≥50%而＜70%者;無效，治療前后癥候積分之差＜50%者，或治療后證候積分超過治療前。總有效率=顯效率+有效率。

表1 中醫癥候積分表

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，左室大小、射血分數、心胸比率、BNP (對數轉換后)、CRP (對數轉換后)采用配對t 檢驗;血肌酐、尿酸的比較采用單因素方差分析;尿素氮經對數轉換后也采用單因素方差分析;組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有顯著性，P＜0.01 為差異有非常顯著性。

2 結果

治療期間實驗組出現2 例輕度腹瀉，對癥處理后好轉。對照組有2 例資料不全，剔除。

2.1 療效標準 治療后兩組臨床癥狀改善相關統計指標如表2所示，實驗組總有效率96.0%，對照組總有效率71.4%，實驗組優于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效統計 (例)

2.2 對心功能的影響 與治療前比較，兩組患者治療4 周后LVEF 均有不同程度提高(P對照組＜0.05，P實驗組＜0.01)，LVDd 和BNP有所下降 (P對照組＜0.05，P實驗組＜0.01);心胸比縮小 (P對照組＜0.05，P實驗組＜0.01);CRP 有所改善(P對照組＜0.05，P實驗組＜0.01);與對照組比較，實驗組各項心功能指標改善更顯著(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后心功能的變化 (±s)

表3 兩組治療前后心功能的變化 (±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;組間比較，* P＜0.05

組別實驗組對照組治療前 治療后LVDd (mm) 74.35±11.31 71.05±10.68△△＊ 73.54±12.28 71.18±10.58治療前 治療后△LVEF (%) 24.10±8.75 31.01±9.52△△＊ 25.32±8.69 29.87±9.35△心胸比率 0.63±0.08 0.59±0.07△△＊ 0.61±0.11 0.60±0.06△BNP (pg/mL) 2.22±0.54 1.98±0.52△△＊ 2.31±0.60 2.11±0.48△CRP (g/L) 0.68±0.52 0.43±0.44△△＊ 0.68±0.41 0.51±0.47△

2.3 對腎功能的影響 兩組患者治療4 周后血肌酐較治療前均下降 (P對照組＜0.0 5，P實驗組＜0.0 1);尿素氮較治療前均下降(P對照組＜0.0 5，P實驗組＜0.0 1);血尿酸較治療前降低 (P對照組＜ 0.0 5，P實驗組＜0.0 1)。實驗組較對照組降低明顯，差異有顯著性 (P＜0.0 5)。見表4。

表4 兩組治療前后腎功能的變化

3 討論

擴張型心肌病發展到終末期，出現進行性充血性心力衰竭，引起腎功能下降，最終導致心腎綜合征，在超過10 萬的急性失代償心衰患者中幾乎1/3 的人伴有腎功能不全。有研究顯示，腎小球濾過率每下降1 mL/min，死亡率增加1%。因此腎功能不全是心力衰竭患者的一個獨立預后指標。

目前，CRS 的病理生理機制尚未完全闡明，血流動力學及神經內分泌信號或介質的雙向性導致心和腎之間互為因果的惡性循環是其主要的病理生理特征。多數學者一致認為主要是心力衰竭過程中交感神經系統、腎素－血管緊張素－醛固酮系統、內皮縮血管肽和精氨酸血管加壓素系統過度激活，使腎血流量明顯減少，高水平的兒茶酚胺、血管緊張素造成腎血管損傷和腎小球硬化，炎癥反應在心－腎雙向交互作用的惡性循環中也起了十分重要的作用，最終導致腎功能損害。［6－8］腎功能損害又會加重心衰，這兩者交互作用，使病情加重，逐步惡化，這種“心－腎”聯系在診斷、病理生理、治療及預后方面的指導作用顯得尤為重要。［9］另外，醫源性因素也不容忽視，如治療心力衰竭時使用的大劑量利尿劑、ACEI、ARB 類藥物及利尿劑的聯合使用可導致腎灌注不足，增加腎毒性，引起腎功能障礙，導致腎功能衰竭。因此在治療心衰基礎上，還要兼顧保護腎功能。［10］這就限制了西藥在治療心力衰竭中的應用。

中醫學并無“心腎綜合征”這一病名，根據其相關表現，多將其歸屬于心悸、痰飲、水腫等范疇。傳統醫學認為本病病機為心氣虛，腎陽虛為主，病程中產生的瘀血、水濕為標。所以本病的最基本治則是益心氣，化瘀血，溫腎陽，利水濕。

我院自擬方劑補元養心湯，方中黃芪是補氣要藥，具有補氣固表、益氣補中、利尿排毒、托瘡生肌等作用;黨參補脾肺氣、補血生津;葶藶子瀉肺平喘，利水消腫;益母草活血調經，利尿消腫;淫羊藿溫補腎陽、強筋骨、祛風濕共為君;茯苓健脾利水，桂枝性味辛溫，散寒解表，此二味協君藥以溫陽散寒，化氣行水，為臣藥;白術苦甘而溫，健脾燥濕;當歸養血、活血為佐藥。現代藥理研究表明，黃芪、當歸具有抑制心肌細胞Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白生成，促進心肌細胞的DNA 合成，降低損傷心肌的異常增生;黨參具有增強肌體免疫力，增強心肌收縮力，增加心輸出量;葶藶子具有增強心肌收縮力，減慢心率，降低傳導速度，同時具有很好的利尿的作用，減輕心臟負荷;益母草具有增強心肌收縮力，減慢心率、增強細胞免疫等作用;白術對腸管活動有雙向調節作用:當腸管興奮時呈抑制作用，而腸管抑制時則呈興奮作用，還有保肝、利膽、利尿、抗凝等作用;茯苓提取物有增加心肌收縮力、利尿、鎮靜、增強免疫功能的作用;淫羊藿具有增加冠脈血流、增強心肌收縮力、增強肌體免疫力等作用;桂枝具有利尿、增加冠脈血流等作用。諸藥合用，可起到益氣活血、溫陽利水之功效。

DCM 為世界疑難病，合并有腎功能不全的患者為數不少，預后較差，因此CRS 患者可在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上聯合應用補元養心湯，可以使CRS 患者癥狀明顯改善，心臟有所縮小，心功能顯著提高，同時腎功能亦明顯改善，血肌酐、尿素氮、尿酸明顯下降，改善生活質量，具有較高的安全性，值得臨床推廣應用，同時也為利尿劑抵抗的治療帶來一個全新視角，［11］為中醫藥治療心腎綜合征提供新思路、新方法。

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