健脾活血利水方加減治療肝硬化腹水合并低鈉血癥臨床分析*

河北北方學院附屬第二醫院

劉 斌 王 晶△ 趙漢清 康金旺△△ 梁 成 (宣化075100)

肝硬化腹水是消化系統的常見病，是許多肝臟疾病發展到失代償期的共同臨床表現。目前基于鈉水潴留這一機制，治療上給予限水、限鹽、排鈉利尿等措施，［1］容易出現電解質紊亂，其中低鈉血癥最為常見，其低鈉血癥的程度影響肝硬化腹水的治療效果。因此，早期診斷治療具有非常重要的意義。筆者通過自擬中藥方劑健脾活血利水方加減聯合西醫方法治療肝硬化腹水合并低鈉血癥60 例，取得了較顯著的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年10月到2014年2月我院收治住院的肝硬化腹水患者80 例，其中合并低鈉血癥患者60 例，男45 例，女15 例，年齡32～66 歲;其中肝炎后肝硬化腹水37 例，酒精性肝硬化19 例，原因不明的肝硬化4 例。根據血鈉水平分為輕度低鈉組20 例，中度低鈉組30 例，重度低鈉組10 例。

1.2 診斷標準 (1)肝硬化腹水診斷標準:以2000年9月西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學術會議討論修訂的診斷標準，［2］B 超或CT 顯示大量腹水;排除心源性、結核性、惡性腫瘤等引起的腹水。(2)低鈉血癥的診斷及分級標準:血鈉的正常值136～145 mmol/L，以患者入院當日或者第2日空腹血鈉測定值低于135 mmol/L診斷為低鈉血癥。臨床分級標準:血鈉126～135 mmol/L 為輕度，血鈉121～125 mmol/L 為中度，血鈉120 mmol/L 以下為重度。(3)中醫癥候表現:腹脹大如鼓、皮下蒼黃、脈絡外露，時可見雙下肢水腫，頸胸部出現血痣;納差或不思飲食，肢體沉困乏力，小便短少;脅肋疼痛，或痛如針刺，痛處固定不移，脅下積塊;舌質淡，體胖有齒痕或者紫暗，可見瘀點瘀斑，舌苔厚膩，脈沉細無力。嚴重者可見出血或昏迷。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療:所有患者給予肝硬化的常規治療，包括休息、嚴格限制水、鹽的攝入，給予利尿劑、血漿、白蛋白、保肝藥物等在內的綜合方法治療，同時中度、重度低鈉患者，根據低鈉血癥程度適當補充鈉鹽。

1.3.2 健脾活血利水方加減治療 在基礎治療上全部加服健脾利水活血方，并且辨證加減。健脾活血利水方組成:黃芪30 g，茯苓15 g，白術30 g，當歸20 g，丹參15 g，澤瀉12 g，大腹皮10 g，附子、甘草各6 g，益母草12 g。每日1 劑，常規水煎成300～350 mL，早晚2 次頓服，每服150～175 mL。隨證加減，若脘腹脹滿、納少懶言、食后脘腹脹滿更甚，肢體乏力、噯氣或矢氣、大便溏薄明顯者，加黨參30 g，重用黃芪、白術;若患者水腫明顯、皮膚光亮、四肢顏面浮腫，加車前子15 g，重用澤瀉、大腹皮;若患者血瘀明顯、脅下刺痛、積塊明顯，甚至腹壁青筋曝露，加郁金、赤芍、三七等活血化瘀藥。［3］10 天為1 療程。

1.4 觀察指標 按照分組定時檢測血鈉、肌酐、尿素氮的情況，B 超測量腹水量的變化，綜合判斷治療效果。

1.5 療效標準

1.5.1 腹水程度:根據檢查及B 超/CT 診斷分為［4］，輕度:腹水局限于肝腎隱窩或盆腔;重度:大量腹水分布彌漫于肝前、側腹腔;中度:腹水程度介于輕、重度兩者之間。治療后，由B 超/CT 復查，判斷療效。腹水消退為有效，程度退級為顯效(大量變為中量、少量或中量變為少量)，腹水無消減或程度進級為無效(少量變為中量或中量變為大量)。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5.2 低鈉血癥的變化情況及療效判斷:治療后，血鈉恢復正常者為有效;程度上升進級者為顯效(重度變為中度、輕度或者中度變為輕度);血鈉無變化者或者程度退級者為無效(輕度變為中度、重度或者輕度變為中度)。

1.6 統計方法 應用SPSS17.0 軟件進行統計學分析處理。計量資料用±s 表示，采用t 檢驗;計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

2.1 不同血鈉組的治療效果比較 不同血鈉組經過治療后，腹水減少量從輕度、中度到重度的療效分別為95.0%、80.0%、60.0%，組間療效對比有明顯差異(P＜0.05);血鈉升高從輕度、中度到重度的療效分別為85.0%、63.3%、50.0%，有明顯治療效果(P＜0.05);患者中低鈉血癥輕度無死亡，中度1 人死亡，重度2 人死亡，隨著血鈉的減低而增多。詳見表1、表2。

表1 不同血鈉組治療后腹水變化及療效情況 例(%)

表2 不同血鈉組治療后血鈉療效情況 例(%)

2.2 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數值的情況比較 不同血鈉組經過治療后，血鈉濃度不同程度提高(P＜0.05);肌酐、尿素氮的水平在中重度組治療后有明顯降低(P＜0.05)，輕度組變化不明顯。詳見表3。

表3 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數值的情況 (±s)

表3 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數值的情況 (±s)

注:與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數 血Na 濃度(mmol/L)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)治療后低鈉輕度組 20 129.8±6.3 137.3±7.1# 75.0±8.0 68.0±6.0 4.4±1.3 4.9±1.4治療前 治療后治療前治療后治療前低鈉中度組 30 123.3±6.5 133.0±7.0# 115.0±11.0 79.0±12.0# 7.0±1.5 5.2±1.5#低鈉重度組 10 115.6±6.5 125.4±5.3# 128.0±15.0 103.0±13.0# 9.3±2.3 6.3±1.7#

3 討論

肝硬化腹水的形成機制比較復雜，主要是肝硬化門靜脈高壓導致高動力循環，致使動脈有效血容量下降，這個過程總隨著神經體液因素和腎內因素的激活，引起水、鈉過量潴留，產生腹水。門脈高壓是肝硬化腹水形成的主要原因．肝硬化時肝內纖維組織增生，引起肝內血管阻塞，導致門脈壓力增高，體內一氧化氮等血管活性物質增加，誘發內臟動脈擴張，導致動脈充盈不足，從而激活腎素—血管緊張素一醛同酮系統，［5］同時影響交感神經系統及抗鈉利尿系統激活，引起腎臟鈉水潴留;肝臟壓力增加引起肝—腎反射，肝內低壓感受器被激活，從而加重鈉水的潴留。另外，低蛋白血癥、淋巴液生成過多回流障礙，有效循環血容量不足引起前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶激肽活性降低等綜合因素共同誘發腹水形成。腹水一旦形成，由于有效循環血容量的減少，使腎灌注量減少，從而使腎血流量減少，腎小球濾過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。其中肝功能不全和門靜脈高壓［6］貫穿整個過程。

低鈉血癥又是肝硬化腹水患者最常見的電解質紊亂，肝硬化腹水與低鈉血癥關系十分密切，直接影響了患者的病情進展、其他并發癥的發生和預后，國內報道肝硬化腹水低鈉血癥的發生率為50%～60%，［7］國外報道為30%左右。［8］肝硬化低鈉血癥有2 種情況:缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥，通常以稀釋性低鈉血癥多見。缺鈉性低鈉血癥由于食欲減退，限制鈉鹽攝入加上有的患者存在惡心 嘔吐等消化道癥狀，導致鈉鹽的丟失;過量使用利尿劑或者大量放腹水，引起細胞內液滲透壓降低，水從細胞內轉至細胞外或者因肝功能障礙時，鈉泵功能障礙，細胞外的鈉減少鈉丟失嚴重。稀釋性低鈉血癥［9］由于肝硬化引起醛固酮、抗利尿激素活性升高，腎血流減少，腎小球濾過率降低，潴留的水大于潴留的鈉引起。

目前，肝硬化腹水合并低鈉血癥，傳統的觀念認為低鈉為稀釋性，補充鈉鹽可以加重腹水的產生，所以限制水、鈉攝入一直作為原則的治療，加上利尿劑，治療性穿刺放腹水等藥物或者方法的使用，鈉一直缺失。實際的臨床診療過程中發現，限制鈉的攝入可導致嚴重的低鈉血癥，［10］反而不利于腹水的消退，且容易引起肝腎腦病、頑固性腹水等其他并發癥。單純的西醫治療，不僅無法避免一些并發癥的出現，而且從遠期療效來看，效果欠佳。而中醫藥從辨證論證上出發，通過臨床實踐，可以改善微循環，調節電解質紊亂，改善消化系統功能，從而起到恢復肝功能，治療肝硬化腹水合并低鈉血癥的作用。

肝硬化腹水屬于中醫“臌脹” “痰飲”的范疇，其根本病機在于肝脾腎三臟功能失調，水液代謝失常。由于時疫病毒之邪，或飲酒飲食，情志抑郁不暢，勞欲過度及黃疸、積聚久治不愈等原因，導致肝失疏泄、脾失運化、腎失氣化，氣機不利，氣滯、水濕、痰飲、瘀血蘊結腹中，形成臌脹。臌脹屬于本虛標實之證，氣滯、血瘀、水停互為錯雜為標，肝氣、脾陽虧虛、腎陰陽受損為本。治療上標本兼治，以健脾益氣、培元固本、活血行氣、利水消腫為主要治療原則。健脾活血利水方中重用黃芪、黨參健脾益氣，氣行則血行為君;白術健脾益氣利水、茯苓滲濕利尿共為臣藥輔佐;當歸活血補血，丹參、郁金活血化瘀通絡;大腹皮、澤瀉消腫利水;稍佐附子溫煦脾腎陽氣，使天有日照，則水液運行，這也體現了明代張景岳“病痰飲者，當以溫藥和之”之意;益母草具有一定活血作用，又有一定利水消腫之功效;甘草調和諸藥，防止攻伐太過。全方藥用平淡，攻補兼施，既補氣健脾，活血行氣，利水消腫，又培補人體正氣，暢通三焦水道，從而補虛不留瘀，攻伐不傷正。現代藥理研究，附子有強心作用，白術能增加胃液分泌，二者配合可以增加血液循環，說明溫陽化水的中藥是通過加強消化系統的功能，增強血液循環的運轉及利尿完成了對水電解質的調整，這與西醫學中的利尿劑作用機理不同。這類中藥的配合使用既能通過強化吸收功能，促進鈉鹽吸收并通過增加循環及利尿功能治療低血鈉狀態。另外，丹參具有抗肝纖維化、降低門脈高壓、促進肝細胞再生、提高抗氧化能力及防治內毒素血癥、改善循環等多方面作用;［11－13］黃芪具有良好保護肝細胞和抗肝纖維化的作用，改善肝組織炎癥，能夠抑制膠原纖維的合成、沉積，從而促進肝硬化逆轉。［14－15］

綜上所述，通過采用健脾利水活血方隨證加減聯合西醫治療肝硬化腹水合并低鈉血癥，利用中草藥雙向調節的作用，可以顯著改善患者的臨床癥狀以及血鈉、肌酐、尿素氮的水平(P＜0.05)，減少腹水，明顯提高治療效果(P＜0.05)，減輕患者經濟負擔。同時，該方法仍需要更多的臨床病例，為更好的治療肝硬化腹水合并低鈉血癥提供依據，期待今后進一步觀察研究。

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