按摩治療對早產兒心率變異性的影響研究*

河北省衡水市桃城區婦幼保健院兒科 劉金和 劉金婷 (衡水053000)

早產會干擾自主神經(ANS)的發育，降低嬰兒的應激反應能力。［1－2］早產兒在新生兒重癥監護病房(NICU)中會不可避免地接觸一些應激源，比如機械通氣、手術、看護、與母親隔離等。［3］因早產兒長時間暴露在應激源下可改變其大腦的局部結構和功能，也可導致異常的運動行為，［4］所以有必要采取干預措施促進早產兒ANS 發育成熟，使其對周圍應激源具有適當反應，并在應激源消失后能有效恢復其正常機能。

穴位按摩是以中醫傳統理論為指導，通過對相關穴位的揉捏活動和溫和刺激來治療疾病，促進生理健康的一種方法。［5－6］有研究表明，對嬰兒進行按摩治療(MT)并結合軟組織的按壓和撫觸可以減輕早產兒(孕齡小于37 周)的應激緊張。［7］國內外的研究結果提示:MT 可以改善早產兒嬰兒的迷走神經張力和胃腸蠕動。［8－9］迷走神經張力是衡量ANS 功能的一種指標，通常用心率變異性(HRV)來表征。HRV 包含了ANS 活動的一些指標和信息。利用譜密度分析，將HRV 的分解到特定區域，即分解成ANS 的交感神經分支(低頻區)和副交感神經分支(高頻區)。研究表明，成年人的HRV 在清醒期低頻區域的值更高，睡覺期在高頻區域的值更高。［10］與成年人不同，早產兒的ANS尚未發育成熟，與足月嬰兒相比，其HRV 低頻區方差更高，高頻區方差更低，使得早產兒對于即使是最輕微的護理活動，比如換尿布，也更易于產生交感神經反應，當應激源去除后，其應激反應無法及時降低。采用低頻(LF)區和高頻(HF)區來識別交感神經和副交感神經活動是評估HRV 的一種方法，常用LF︰ HF 作為ANS 平衡的量度。較高的LF︰ HF 比值表示交感神經活動增加，較低的LF︰HF 比值表示副交感神經活動增加。

MT 對早產兒看護期和睡眠期HRV 的滯留效應較少見文獻報道。如果MT 對HRV 具有滯留效應，那么早產兒就可能對NICU 內的應激源有較好的適應能力。此外，早產兒性別對MT 效果的影響也未見報道。本研究的目的是通過檢測HRV 來測試MT對ANS 的滯留效應，具體目標是在實施MT 后，立即通過HRV 比較MT 后早產兒在看護期和睡眠期的ANS 功能和應激反應。為了便于分析，本研究將剛做完MT 后的過程分為連續4 個周期，包括兩個看護期和兩個睡眠期。

1 對象與方法

本研究收集的60 例早產兒均為衡水市桃城區婦幼保健院兒科2010年1月至2014年6月的住院患兒，隨機分為實驗組(按摩治療組)和對照組。我們對實驗對象實施MT 后立即收集其連續8 h 的HRV 數據。

1.1 實驗對象 入選的早產兒除了病情穩定還需具備:(1)孕齡在28 周～32 周;(2)孕期正常生長發育;(3)出生14 天時腸道喂養量達到100 mL/kg·d－1。患有先天畸形、復雜心臟病、產傷、甲狀腺功能低下、先天性代謝缺陷或腦室出血大于2 級的嬰兒不能入選。取得父母知情同意后，將符合入選條件的嬰兒隨機分配至MT 組或對照組。嬰兒在出生10～14 d 之間進入研究隊列，平均孕齡為(31.4±0.8)周(MT 組)和(30.9±0.8)周(對照組)。當按摩治療進行完2 周時，采集8 h 的HRV 數據并用儀器自帶軟件進行分析，其中男嬰25 例(實驗組13 例，對照組12 例)，女嬰35 例(實驗組17 例，對照組18 例)。

1.2 數據測量 研究用數據來自病歷、Holter監護儀(Mortara 12 導聯動態心電圖監測分析系統，美國)和嬰兒的觀察記錄。由經過培訓的專人負責心電采集，記錄監測日志，并參照日志進行后期處理和分析。采集前對Holter 監護儀進行校正，采樣頻率為1 000 Hz，從測得的心電數據中提取HRV分量，即低頻和高頻區域的方差。心電采集至少持續8 h 以便覆蓋兩個看護期和兩個睡眠期。監測記錄包括嬰兒看護、睡眠、體位改變、應激等情況的出現和持續時間。

1.3 實驗過程 經倫理委員會批準和嬰兒家長知情同意后，研究人員按照規范流程開始實施。

(1)實驗組嬰兒每天進行3 次按摩，每次按摩包括拿肚角10 次，揉一窩風100 次。肚角穴，在臍下2 寸(石門)旁開2 寸大筋。拿肚角時，使嬰兒仰臥于按摩床上，將雙手的大拇指放在肚角上，其余四指放在患兒背后跟穴位相對的部位，然后兩只手慢慢用力下按對拿，再慢慢地一邊向兩邊分離一邊減力松開，這樣一輕一重來回數次。完成拿肚角后，可用手掌按逆時針方向環形移動按摩腹部，放松肌肉，鞏固效果。一窩風穴位于手腕背側，腕橫紋中央。揉一窩風時，使新生兒仰臥于按摩床上，用一只手握住患兒的手掌，用另一只手的中指或拇指指端重揉本穴100 次。(2)對照組嬰兒除了不進行按摩，其余干預條件與實驗組相同。實驗進行兩周后收集測量數據進行效果評價。

1.4 統計分析 為了進行HRV 分析，將測量數據分為5 個連續區間:基線期、看護期1、睡眠期1、看護期2 和睡眠期2。通過SPLUS7.0 對數據進行功率譜分析，從而獲得每個頻率區間HRV 的方差。依據Chatow 等人的研究成果來劃分LF 和HF的范圍。將每個區間的LF︰ HF 比值輸入到數據文件。采用SPSS 18.0 統計分析軟件進行數據處理分析。計量資料用獨立樣本t 檢驗進行比較，計數資料和用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有顯著性。

此外，同一組內，不同時間點的測量數據存在組內相關，視為重復測量，故采用SPSS 廣義估計方程程序來檢驗LF︰ HF 的組別×時間交互效應和組別×時間×性別交互效應。

2 結果

2.1 樣本描述 實驗組和對照組的嬰兒的性別構成χ2=0.065 P=0.793＞0.05、孕齡t=0.137 P=0.128＞0.05 和出生體質量t=－0.313 P=0.941＞0.05，差異均無顯著性，有可比性，詳見表1。

表1 研究對象的統計資料 (±s)

表1 研究對象的統計資料 (±s)

注:與對照組比較，* P﹥0.05

組別 性別構成(例)男嬰 女嬰 孕齡(周) 出生體質量(g)實驗組 13* 17* 31.1±0.7* 1 549.6±148.5*對照組 12 18 30.8±0.8 1 552.3±132.6

2.2 心率變異性 結果表明，對于LF︰ HF，存在明顯的組別×時間交互效應 (Wald χ2=38.49，P＜0.05)和組別×時間×性別交互效應(Wald χ2=46.54，P＜0.05)。LF︰ HF 具有性別特異性，實驗組和對照組女嬰在組間和時間上有相似的LF︰HF (圖1)。在看護期和睡眠期，MT 組和對照組女嬰也有相似的LF︰ HF 比值，組間和時間上差異均無顯著性。

與此相反，在基線處，對照組男嬰的LF︰HF明顯高于實驗組男嬰的值(P＜0.05)(圖2)。從基線到第2 看護期，對照組男嬰的LF︰ HF 明顯下降，表明HRV 降低，即對看護行為的交感神經反應減弱。在第2 睡眠期，對照組男嬰的LF︰HF增加，表明在副交感活動應該增加的時期卻出現了交感神經活動增加。結果顯示，實驗組的男嬰LF︰HF 在看護期增加，在睡眠期降低(圖2)。在看護期，LF︰HF 增加是對應激源應有的交感神經反應，在睡眠期，LF︰HF 比值降低，表明副交感神經活動增加。

圖1 實驗組和對照組女嬰在各個分期中的LF︰HF 值

圖2 實驗組和對照組男嬰在各個分期中的LF︰HF 值

3 討論

本研究證實了MT 對早產兒HRV 的滯留效應。LF︰HF 在看護期增加，表明嬰兒在生理需求期交感神經活動增加。睡眠是休息和機能恢復的時期，此時自主神經中的副交感神經占支配地位，實驗組男嬰的LF︰ HF 降低。這些發現表明，早產男嬰對MT 的反應與早產女嬰不同。本研究中，嬰兒睡眠期間LF︰ HF 比值降低，這與文獻報道的類似。［11］因此，MT 可能會促進ANS 中副交感神經分支的成熟。尤其是實驗組男嬰在基線處的LF︰HF比值明顯較低。較低的基線測量值可能是接受兩周MT 的結果。MT 這種增加HRV 和改善迷走神經張力的持續效應可能會改善應激反應和恢復，從而降低暴露在早產兒面前的應激源的持續影響。

性別差異表明:與女性相比，男性對應激源的適應力較弱且需要更長時間去恢復。雖然在實驗組和對照組的女嬰沒發現明顯差異，但是在看護期和睡眠期LF︰ HF 比值改變的模式與實驗組男嬰相似，即LF︰HF 比值在看護期增加而在睡眠期減小。這種結果證實了在暴露于應激源期間交感神經活動增加，在睡眠期間即機能恢復時副交感神經活動增加。男嬰對看護期的應激源更加敏感，表現出LF︰HF 增加，表明交感神經活動增加，這可能與Cho 等人報道的有更高的睪酮水平有關。［12］本研究表明MT 可以促進早產男嬰ANS 的發育，尤其是副交感神經分支，改善其在NICU 住院治療期間對緊張事件的反應和恢復。

本研究存在一些局限。雖然研究結果具有統計學意義，但是我們的樣本量還較小，有待進一步擴大以驗證結果的可靠性。此外，本研究監測記錄人員和按摩醫師操作的規范性和一致性要求較高，增加了實驗難度，下一步工作中要提高操作效率和可靠性。

在新生兒重癥監護室中，早產兒面對大量應激源，導致對看護行為的交感神經反應增加。本研究結果表明實驗組男嬰在按摩治療后立即增加了看護期和睡眠期的HRV，而對照組男嬰的HRV 明顯降低。不同組別女嬰的HRV 則沒有顯著改變。這些結果表明MT 對早產男嬰的ANS 功能有積極作用，而女嬰的ANS 功能則不受MT 的影響。MT 干預可能需要基于嬰兒性別來做調整，根據不同情況辨證治療。接下來需要做進一步研究以闡述MT 影響ANS 發育的機制，明確可能影響應激反應的表觀遺傳因素，確定可能被MT 改變的表觀遺傳區域。

［1］王鳳東，宋相冬，金玉奇，等.危重早產兒早期干預預防應激反應的臨床研究［J］.河北醫學，2012 (10):1 452－1 453

［2］宋相冬，王鳳東，朱炎杰，等.危重早產兒應激反應158 例早期干預與臨床療效觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012(12):977－978

［3］單若冰，郭莉.不同新生兒重癥監護室環境對早產兒生理指標和應激激素的影響［J］.中華圍產醫學雜志，2005 (3):206－207

［4］Smith G C，Gutovich J，Smyser C，et al.Neonatal intensive care unit stress is associated with brain development in preterm infants［J］.Ann Neurol，2011，70 (4):541－549

［5］靳永萍，劉芳麗，樊建科.穴位按摩在新生兒撫觸中應用的效果評價［J］.中國婦幼保健，2012 (8):1 237－1 239

［6］劉金和，張桂平，付煥巧，等.按摩治療新生兒腸痙攣的效果評價［J］.河北中醫藥學報，2014，29 (2):38－39

［7］Diego M A，Field T，Hernandez－Reif M.Vagal activity，gastric motility，and weight gain in massaged preterm neonates ［J］.J Pediatr，2005，147 (1):50－55

［8］Diego M A，Field T，Hernandez－Reif M，et al.Preterm infant massage elicits consistent increases in vagal activity and gastric motility that are associated with greater weight gain ［J］.Acta Paediatr，2007，96 (11):1 588－1 591

［9］章園，高玉先，張葆榮，等.腹部按摩與經絡穴位指壓對術后新生兒恢復胃腸功能的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2010 (30):4 396－4 397

［10］Heart rate variability:standards of measurement，physiological interpretation and clinical use.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology ［J］.Circulation，1996，93 (5):1 043－1 065

［11］Doyle O M，Korotchikova I，Lightbody G，et al.Heart rate variability during sleep in healthy term newborns in the early postnatal period ［J］.Physiol Meas，2009，30 (8):847－860

［12］Cho J I，Carlo W A，Su X，et al.Associations between salivary testosterone and cortisol levels and neonatal health and growth outcomes ［J］.Early Hum Dev，2012，88 (10):789－795