腦卒中患者抑郁狀態與生活質量水平相關性的研究①

馮雨桐，李建軍，劉惠林，吳葵，王麗華，呂振存

·臨床研究·

腦卒中患者抑郁狀態與生活質量水平相關性的研究①

馮雨桐1，李建軍1，劉惠林2a，吳葵2b，王麗華2b，呂振存2a

目的初步了解腦卒中恢復期患者住院治療期間的抑郁狀態及生活質量(QOL)情況，明確患者生活質量水平與其產生抑郁狀態的相關關系。方法選擇本院2014年9月～2015年1月腦卒中患者56例，采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)及抑郁自評量表(SDS)進行評定。以入選患者的抑郁狀態為因變量，SS-QOL量表總分、性別、年齡、學歷、發病時間為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果抑郁與SS-QOL評分相關(OR=0.955,P＜0.05)，與性別、年齡、學歷、發病時間等不相關(P＞0.05)。結論腦卒中患者抑郁狀態與生活質量水平相關，與性別、年齡、學歷、發病時間等不相關。

腦卒中；生活質量；抑郁；相關性

[本文著錄格式]馮雨桐，李建軍，劉惠林，等.腦卒中患者抑郁狀態與生活質量水平相關性的研究[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(12):1433-1437.

CITED AS:Feng YT,Li JJ,Liu HL,etal.Correlation analysisbetween depression and quality of life in stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1433-1437.

腦卒中又稱腦血管意外或中風，是由于腦血管異常所造成的突發性神經功能損害，包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血[1]。抑郁是腦卒中后較為常見的癥狀[2]，根據國內近年文獻報道，腦卒中后抑郁發生率不一，劉會珍報道卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)總體發生率為33.9%[3]；而常世偉等對87例急性期患者進行篩查，該組患者抑郁發生率為72.41%[4]。抑郁情緒對腦卒中患者神經功能的恢復有嚴重影響，恢復速度較慢，程度較差，而且最終的神經功能及日常生活能力的恢復也較差[5]，甚至增加疾病的死亡率[6]。

世界衛生組織對于生活質量(quality of life,QOL)的定義為：在不同的文化背景及價值體系中，生活的個體對他們的目標、愿望、標準以及與自身相關事務生存狀況的認識體驗[7]。姚淑琴等研究發現，心理治療對提高腦卒中患者的生活質量有顯著療效[8]。這說明腦卒中后，患者的心理狀況與生活質量水平存在一定聯系。影響個體心理狀況的因素較為復雜；而目前尚未有相關的對生活質量水平與抑郁狀態相關性進行定量分析的報道，本研究旨在探究腦卒中患者生活質量水平與其抑郁狀態的相關性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取在2014年9月～2015年1月期間于北京博愛醫院住院的腦卒中患者81例，首次確診的診斷結果均符合第四屆全國腦血管疾病學術會議制定的診斷標準[9]。納入標準：①聽理解及閱讀理解能力良好；②經患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①認知功能障礙；②嚴重軀體疾病、腦器質性疾病及情感性精神障礙。

以上患者中，3例患者未完成評價，7例患者拒絕回答某些提問，15例患者有明顯的隱瞞事實行為。其中可用于統計研究的問卷56份，合格率69.13%。作廢問卷的主要原因包括漏答題目及不認真作答等。

56例患者中，男性46例，女性10例；平均年齡(48.30±14.76)歲；腦梗死38例，腦出血16例，蛛網膜下腔出血2例；發病(9.65±11.23)個月；博士1例，碩士4例，本科20例，專科9例，中專4例，高中6例，初中10例，小學2例。

1.2方法

本研究采用調查問卷的方式，所收集的資料由患者的基本情況(性別、年齡、教育程度、發病時間、臨床診斷)、腦卒中專用生活質量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)及抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)組成。

SS-QOL由49道問題組成，這些題目主要涉及12個方面，其中包括體能、家庭角色、語言、移動、情緒、個性、自理、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/生產能力。每道問題后均有5個選項，由低到高進行正向評分，例如：您穿鞋子有困難嗎？此題選項為：A.完全不能做、B.有很多困難、C.有些困難、D.少許困難、E.無任何困難。得分由A至E分別計1～5分。總分為245分，得分越高生活質量越好，得分越低生活質量越差。

利用SDS評價患者的抑郁水平，要求患者按照最近1個星期的實際情況進行填寫。此量表含有20個條目。每個條目與抑郁癥的一個癥狀相關，可歸納為情感癥狀、軀體癥狀、精神運動性障礙和心理障礙4個因子[10]。情感癥狀包括抑郁心境和哭泣2個條目；軀體性障礙包含情緒的日間差異、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重減輕、便秘、心動過速、易疲勞共8個條目；精神運動性障礙包含思考困難和能力減退2個條目；心理障礙包含思維混亂、無望感、易激惹、猶豫不決、自我貶值、空虛感、反復思考自殺和不滿足共8個條目。SDS量表按癥狀出現頻度評定，分4個等級：沒有或很少時間有；少部分時間有；相當多時間有；絕大部分或全部時間有。若為正向評分題，依次評為粗分1～4分。反向評分題(第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題)則評為4～1分。待自評結束后，把20個條目中的分數相加得到粗分，通過換算公式(即用粗分乘以1.25后取整數部分)得到標準分。

調查問卷的填寫方式采用治療師提問患者回答的方式，評價時間為20～25m in。評價患者時的環境保持相對安靜、溫度適宜。每道題要求患者在短時間內完成以減少思考的時間，避免患者因追求所謂的 “正確答案”而影響結果的真實性。

1.3統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。組間比較符合正態分布采用t檢驗；不符合正態分布、等級資料采用兩獨立樣本秩和檢驗。

以入選患者的抑郁狀態為因變量，SS-QOL量表總分、性別、年齡、學歷、發病時間為自變量進行二分類Logistic回歸分析。SDS標準分＜53分為無抑郁患者，賦值為0；標準分≥53分為抑郁患者，賦值為1。SS-QOL量表得分、患者年齡及發病時間為連續型變量，直接帶入方程中。性別為無序二分類變量，代入方程時0代表女性，1代表男性。學歷設為啞變量代入方程中。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1一般情況

參與本研究的患者平均年齡(48.30±14.76)歲；發病(9.65±11.23)個月；SS-QOL總分(147.82±32.51)分；SDS標準分(48.50±11.97)分。

抑郁患者(n=21)與非抑郁患者(n=35)年齡(t= 0.490,P=0.789)、發病時間(Z=-0.196,P=0.845)、學歷(Z=-0.250,P=0.845)、性別(χ2=0.000,P=1.000)均無顯著性差異。

2.2二分類Logistic回歸

利用Enter法(即不進行自變量篩選)，將是否抑郁調入因變量框，將SS-QOL等相關因素調入自變量框內，并進行Logistic回歸分析。對回歸方程進行綜合檢驗，似然比檢驗的統計量χ2=20.151，自由度v=9，P＜0.05，回歸方程有意義，至少有1個自變量有統計學意義。

所建Logistic回歸模型的Cox&Snell決定系數和Nagelkerke決定系數分別為30.2%和41.2%。該二值遠小于1，因此根據這兩個決定系數初步判斷該回歸模型的預測能力不強。

進行擬合優度檢驗，該回歸模型HL統計量等于11.748，P=0.109＜0.20，不能認為該回歸模型較好地擬合了原始數據。

對回歸系數進行Wald檢驗，還不能認為性別、年齡、學歷、發病時間是患有抑郁的影響因素(P＞ 0.05)。見表1。

因此，進行自變量篩選，利用Backward：LR法基于似然比的后退法篩選自變量，以進行Wald檢驗時P＞0.05作為剔除自變量的標準。

表1　Logistic回歸模型中包含的自變量及其系數

經過五步篩選后自變量學歷、性別、發病時間、年齡，分別在步驟2～5中被篩出自變量，計分檢驗結果顯示P=0.325＞0.05，還不能引入回歸模型。從第5步回歸的結果看，自變量SS-QOL為抑郁發病的保護因素(OR=0.966)。根據回歸系數計算SS-QOL每增加1個標準差(SD=32.51)的優勢比OR'=0.320507。見表2。

3　討論

本研究通過臨床調查訪談及相關分析以探討腦卒中患者康復期抑郁情緒與生活質量及其個體與社會因素的關系。本次調查研究所采用SS-QOL是1999年Williams等[11]綜合前人量表的經驗，以患者為中心制定的一份專門用于評價腦卒中恢復期患者生活質量的綜合量表，它的特點不僅是專業性強，而更重要的是把腦卒中患者生理功能損傷程度作為生活質量最重要的組成部分，從而提高了評價的敏感度。據王伊龍等的報道，SS-QOL量表中譯本在輕、中度腦卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度，可用于腦卒中結局的測量[12]。不過目前尚無學者對于SS-QOL量表的得分進行分級，故無法準確評估本次入選的調查對象生活質量水平的高低。但是，本次入選的調查對象SS-QOL量表所得平均分為(147.82±32.51)，相當于SS-QOL量表總分245分60.33%的水平，說明本次入選的調查對象其生活質量一般。

在評估入選對象的抑郁情緒方面，根據Broah提出的評分標準[13]：以SDS評分指數(評分指數=各項累計得分/最高得分80分)≥50%，即粗分≥40分，為伴發精神抑郁的標準進行統計。所有入選的調查對象中，有抑郁癥狀的患者21例(37.5%)，與2007年中國抑郁障礙防治指南指出PSD的發生率為33%結果相似[14]，說明入選本次研究的調查對象具有一定的典型性；但與國外Wade等[15]的報道有所出入(卒中后3個月抑郁發生率為61%)。按抑郁等級劃分[13]，即SDS標準分50以下為無抑郁，50～59(粗分為40～47分)為輕度抑郁，60～69(粗分為48～55分)為中度抑郁，70(粗分≥56 分)以上為重度抑郁。在入選本次調查的對象中重度抑郁者2例，中度抑郁者8例，輕度抑郁者11例，呈金字塔式分布。

統計分析顯示，抑郁與否與SS-QOL總得分存在明顯相關性，而與性別、年齡、學歷、發病時間的相關性不顯著(P均＞0.05)。也就是說，SS-QOL量表得分越低，越有可能患有抑郁癥且抑郁狀態越嚴重。說明低生活質量對腦卒中患者抑郁情緒存在著廣泛的負面影響。在所有SDS條目中，平均得分在前5位的條目依次分別為：“我感到情緒沮喪，郁悶”、“我感到體重減輕”、“我坐臥不安，難以保持平靜？”、“我做事像平時一樣不感到困難”(反向記分)、“我無緣無故感到疲勞”。由此可以看出腦卒中后遺癥期的患者有明顯的情緒異常與自我價值貶低情況出現，這與患者軀體運動功能異常、社會支持度下降、生活環境改變有極大的關系。

表2　后退法篩選自變量的過程

有文獻報道，生理功能缺損程度是影響腦卒中急性期抑郁的重要因素，而且軀體功能水平的下降也使得患者在生活質量所評估的一些方面如語言功能、移動能力、上肢精細功能等大幅受限[16]。而對于后遺癥期的患者，其軀體功能的障礙依然或多或少存在[17]，所以，可以認為軀體功能水平的下降在腦卒中的發病始末都是生活質量下降與產生抑郁情緒此二者之間的一個重要紐帶。

同時，社會支持因素也應當考慮為使抑郁狀態產生與生活質量水平之間存在相關性的因素。曹向陽等研究認為社會支持對抑郁的影響最大，且生活質量的重要影響因素也包括社會支持[18]。社會支持是應激心理反應的重要影響因素，良好的社會支持有利于患者心理及社會功能的逐步康復[19]。社會支持來自于家庭、工作單位以及患者所處的社會環境，良好的社會支持包括家人的體貼，朋友等社會關系的幫助和公平公正對待殘障人士的社會風氣等。而有國外文獻報道，通過使患者的家庭角色及社會角色感增強以及對腦卒中患者進行職業訓練以增強患者的謀生能力，都可以在一定程度上大大改善腦卒中患者的生活質量水平，增強其心理防御能力等[20]。

此外，由于一些腦卒中患者長期處在醫院的環境中，使得他們與外界的接觸減少，而對于醫院內部環境的刺激變得尤為敏感。比如工作人員有意無意的言語常常會引起患者的消極情緒，以及醫務人員在醫療操作中粗暴、草率、不認真、不熟練的行為也會給患者增加許多本來可以避免的痛苦和傷害。也會使患者的情緒與個性朝著惡化的方向發展，而對于情緒與個性的評估同樣是SS-QOL量表中所涉及到的重要項目，因此生活環境因素也是抑郁狀態與生活質量水平產生相關性的原因之一。

本研究還將生活質量水平與患者的性別、年齡、文化程度以及對于患者心理狀態影響較大的發病時程做了相關性分析，但結果顯示這些因素都與生活質量水平無明顯相關性(P＞0.05)，這與Frühwald、Bays等的報道[21-22]不符，考慮可能與文化、宗教信仰等因素有關。

綜上所述，腦卒中患者抑郁狀態與其生活質量水平存在明顯的相關性，而與其他一些因素，如性別、年齡、文化程度等相關性不夠突出。因此，在今后的工作當中，不僅要改善患者軀體運動功能，還應對患者周圍人群進行宣講以提高他們對于腦卒中的認識，從而改善患者的社會支持力度；與患者家屬配合為患者營造良好的康復環境，以提高患者的生活質量，避免卒中后抑郁的發生與發展。

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Correlation Analysisbetween Depression and Quality of Life in Stroke Patients

FENG Yu-tong1,LIJian-jun1,LIU Hui-lin2a,WU Kui2b,WANG Li-hua2b,LüZhen-cun2a
1.CapitalMedicalUniversity Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.a.Departmentof Physical Therapy;b.Department of Occupational Therapy,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068,China

Objective To initially understand the condition of quality of life(QOL)and depression aswell as the correlation between them in the stroke inpatients.Methods 56 stroke patients from September 2014 to January 2015 in our hospitalwere included.Their QOL and depression statuswere evaluated with Stroke-Specific Quality of Life Scale(SS-QOL)and Self-rating Depression Scale(SDS).The depressionwasas the dependentvariable,the scoreof SS-QOL,gender,age,education background,and the duration of strokewereas the independent variables,and analyzed with Logistic regression.Results Depression correlated with SS-QOL score(OR=0.955,P＜0.05),but not with gender,age,education background,and the duration of stroke(P＞0.05).Conclusion The depression status correlated with the QOL of stroke patients,butdid notwith gender,age,education background and the duration of stroke.

stroke;quality of life;depression;correlation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.014

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1433-05

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.PT科；b.OT科，北京市100068。作者簡介：馮雨桐(1988-)，男，北京市人，博士研究生，醫師，主要研究方向：腦卒中、脊髓損傷等康復與治療。通訊作者：李建軍(1962-)，男，山東威海市人，教授，主任醫師，博士生導師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復。E-mail:crrc100@163.com。

2015-03-12

2015-7-27)