新醫改下喀什市醫療衛生事業發展現狀與問題分析

趙茜

（中國社會科學院社會學所博士后流動站，北京100005）

新醫改下喀什市醫療衛生事業發展現狀與問題分析

趙茜

（中國社會科學院社會學所博士后流動站，北京100005）

民族地區醫療衛生事業發展，不但有助于提高少數民族群眾的健康水平，也為其跨越式發展和長治久安奠定了良好的社會基礎。文章通過探討新醫改下喀什市醫療衛生事業發展現狀，指出其存在的問題，并針對這些問題提出相應的對策建議，以期為民族地區的醫療衛生事業發展提供參考。

醫療衛生事業；新醫改；醫療衛生服務體系；喀什市

2009年中共中央、國務院印發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院印發了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》，標志著新醫改工作的全面啟動。新醫改按照“保基本、強基層、建機制”的要求，統籌推進五項重點改革，取得了重大階段性成效，為全國衛生事業科學發展提供了有力的體制機制保障。

隨著中國新醫改工作的全面啟動，全國各地紛紛對醫療衛生事業進行改革，以期建立一個完善的醫療體系，使衛生資源合理配置，使人人都能“病有所醫”。特別是對于民族地區來說，國家給予更大的財力和人力支持，醫療衛生事業在新醫改下取得了重大突破。但是，由于當地經濟基礎落后，醫療衛生事業改革面臨著資金短缺、人才匱乏等多方面制約，改革步履維艱。

一、喀什市醫療衛生事業發展現狀

（一）醫療衛生服務體系逐漸完善

1．三級衛生服務體系建設①。十二五期間，喀什市加快完善市、鄉鎮、村三級衛生服務體系，投入大量資金對醫療機構進行改擴建，共計投資3．67億元，其中投資991萬元改建1個傳染病醫院；分別投資4000萬元和4300萬元新建職業病醫院1個，民族醫院2個；分別投資4150萬元，5400萬元和1076萬元新建兒科診療中心、腫瘤診療中心、精神衛生中心各一個；投資1350萬元建設婦幼保健院2所；分別投資2500萬元、1500萬元建設疾控中心1個、血站1個；分別投資1200萬元、1600萬元、300萬元和1050萬元建設4個社區衛生服務站、8個鄉鎮衛生院、1個國營農牧場醫院和105個村衛生室，實現喀什市醫療服務全覆蓋。

2．基層衛生院基礎設施標準化建設。喀什市衛生局于2012年2月獲得《關于喀什市鄉鎮衛生院“一夠三化”建設項目立項的批復》（喀市發改項目［2012］10號）。按照批復要求，喀什市鄉鎮衛生院“一夠三化”項目總投資2800萬元，加快推進基本公共衛生服務均等化，完成8個鄉鎮衛生院基礎設施標準化建設，規范和完善社區衛生服務站設置，使喀什市鄉鎮衛生院在農村衛生、婦幼衛生、疾病監控、衛生應急、食品藥品安全及基本公共衛生、重大公共衛生項目建設取得了明顯提高，為全面開創農村衛生工作新局面做出了貢獻。2011年喀什市積極推進村衛生室標準化建設。按照要求，圍繞“領先全區、特色鮮明、形象統一”的目標，整合自治區補助資金和中央補助資金投資建設村衛生室30個，所有105個村均達到了標準化建設要求。改變了過去衛生室臟、亂、差的局面，實現了“小病不出村”，使農民就醫更加便利。

3．基層社區衛生服務站建設。公共衛生服務的重點在于健康教育和預防保健，而不僅僅局限在疾病治療上。解決這方面的問題，要靠基層社區衛生服務。2013年喀什市推進社區衛生服務站整合和規范管理，試行購買基本公共衛生服務工作模式。整合10個社區衛生服務站，社區衛生服務站主要在現有衛生資源的基礎上調整、轉型、充實，優先從現有公立醫療機構和原社區衛生服務站中培植轉型，其他醫療機構為補充。以喀什市克孜都維路社區為例，該社區漢族居民占87%，少數民族占13%，居民包括了12個單位、4個居民小組，85戶，設有社區衛生醫療服務站，該服務站隸屬于喀什地區第一人民醫院。通過調研了解到，克孜都維路社區衛生醫療服務站干凈整潔、管理有序，方便了社區居民看病，可謂是足不出戶就能得到關于保健和醫療方面的常識，得到了克孜都維路社區居民的認可，形成了良好的醫患關系。

（二）基層衛生服務系統管理規范化

1．建立合理的培訓和績效考核體系。通過學歷教育、繼續教育、進修、短期培訓、網上學習等有效手段，不斷提高工作人員業務技術水平和服務能力。2013年組織52人分批參加醫學繼續教育，選派21名基層工作人員外出進修學習；868人次參加了好醫生學習卡網上學習，舉辦各類培訓班、業務講座195期共計15741人次；針對村醫編寫了《基本公共衛生服務》、《村醫手冊》、《村衛生室制度匯編》等維文培訓教材②數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。此外，醫療援疆也為喀什市帶來了先進的醫療技術和培養了大批人才，醫療隊深入鄉村為民族同胞義診；創建了喀什市人民醫院病理科，為援助醫院留下一支專業骨干隊伍。

喀什市為突出績效考核在促進公共衛生服務項目落實中的作用，建立了三級考核體系。2013年實行鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心班子績效考核末尾淘汰。為進一步提高衛生院、社區衛生服務中心管理水平和運行效率，合理促進專業技術人才良性競爭，強力提升基層醫療衛生機構班子責任心和團結協作的凝聚力。

由此可見，喀什市通過對基層醫務人員的培訓和建立合理的績效考核機制，為基層醫療機構輸入了新鮮血液，大大提高了醫療機構服務質量，使群眾得到了及時的治療和健康知識的普及，改變了過去基層醫療服務機構形同虛設的局面，減輕了大醫院的醫療負擔，同時也發揮了基層衛生服務機構的功能。

2．加強醫療服務機構的效能化建設。啟動衛生信息平臺建設，推動資源共享。實現人人享有電子健康檔案，使公共衛生機構、醫院、社區衛生服務中心、家庭醫生和居民有效共享利用健康信息。目前此項工作已完成項目實施方案論證。

推進“四個一項目”。即在系統每個單位建立一個“健康書吧”，衛生局編寫“一本書”——《蓬勃發展的喀什市衛生事業》；健康教育所辦好一份“社區健康小報”；每個基層醫療衛生單位建立“一條院內文化長廊”。促使衛生系統文化建設實現新突破。

緊緊圍繞“以病人為中心”主題，實施“兩制、兩化、兩卡、三統一”深化便民服務內容。“兩制”——實行基本醫療服務“責任醫生制”（片醫制）和公共衛生服務團隊負責制；“兩化”——管理模式上實行網格化和臺賬化管理，實行劃片分區包干；“兩卡”——向轄區居民發放“社區責任醫生服務聯系卡”，為慢性病都建立發放“居民健康保健卡”，目前發放“兩卡”近萬張。“三統一”——實行統一標準、統一考核、統一獎懲。通過深化服務內涵，優化服務流程，創新服務方式，提高服務水平，讓服務更加貼近群眾需求，將公共衛生服務和基本醫療服務落到實處。

（三）醫療保障體系進一步完善

喀什市自2007年啟動新農合以來，真正實現了新農合的全覆蓋，切實解決了農民“看病貴”的問題，新農合的全面推行，將喀什市醫療服務保障體系建設推向一個新的臺階，即保障體系的全民化目標基本實現，推進了公共衛生服務均等化建設。近年來，喀什市堅持“政府扶持、農民自愿、大病統籌、以收定支、保障適度、規范管理、民主監督、惠民利民”的原則，以積極探索、強化監督、全面推進喀什市新農合工作持續穩步發展為目標，使新農合工作呈現良好的發展態勢，農民“因病致貧、因病返貧”現象明顯改善，參合農民受益面逐年擴大，農村衛生各項工作取得了顯著成效。

1．新農合的全覆蓋。新型農牧區合作醫療人均籌資標準逐年增加，由2010年的160元增長到2013年的310元。喀什市農民參合人數由2010年的193917人增加到2013年的222171人，較2010年增加28254人。2010年以來農民參合率除2011年其他三年都達到100%，實現了新農合的全覆蓋（見表1）。

表1 2010－2013年喀什市農民參加新農合人數③表格中的數根據喀什市衛生局內部資料中《喀什市衛生局工作總結》（2010－2013年）（電子版）和《喀什市新型農村合作醫療制度運行情況匯報材料》（電子版）兩個報告中的數據整理而來。

2．調整報銷比例，擴大受益范圍④數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）。。2012年喀什市鄉鎮級定點醫療機構由原來的85%調整為90%，市級定點醫療機構由原來的70%調整為80%，地區級定點醫療機構由原來的55%調整為65%，自治區級定點醫療機構由原來的45%調整為55%；封頂線從2011年的5萬元提高到2012年的6萬元。參合農民慢性病門診醫藥費用補償工作得到了有序推進，進一步拓展了參合群眾的受益面。在實施門診統籌的基礎上，從2012年3月在鄉衛生院啟動了一般門診診療費補償，極大地減輕了參合農民門診就診負擔。肺癌、食道癌、胃癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病等12類重大病種納入喀什市新型農村合作醫療特殊重大疾病范疇，增強了農民抵御重大疾病風險能力。2012年喀什市補償特殊重大疾病326人次，補償費用117．50萬元。截至2013年5月31日，全市享受新型農村合作醫療政策補償的參合農民有78989人次，共補償金額達3909．6萬元，占年度總資金55．58%，新農合農民受益面為100%，受益率達35%。通過新農合制度的不斷完善，進一步擴大了受益范圍，提升了參合農民的受益水平。

隨著新農合覆蓋面的逐年增加，住院補償比例提高和門診統籌試點等保障制度的不斷完善，加上不斷提高的農民收入水平，原來受到壓抑的醫療需求得到了部分釋放，基層醫療服務利用相應增加。

此外，喀什市基層醫療衛生機構嚴格落實基本藥物制度。2012年，下撥基層醫療單位基本藥物補助資金84．5萬元。同時，繼續開展公立醫療機構醫藥費用控制工作，加強市醫院的醫療費用控制工作。通過嚴格醫療服務價格管理，規范醫療收費行為，建立健全各項管理制度，切實控制了醫療費用的不合理增長。喀什市醫院門診人次平均費用為98元，住院人次平均費用為2300元，明顯低于國家二級甲等醫院平均水平。基本藥物管理機制的實施，在很大程度上緩解了群眾看病貴的難題⑤數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2011年度工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。

（四）基層預防保健工作進一步加強

1．加強基本公共衛生服務，普及健康知識。喀什市加大各社區衛生服務中心向社區居民提供健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、高血壓、糖尿病等慢性病管理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、衛生監督等十類基本公共衛生服務。截至2013年上半年，建立居民健康檔案411271人，建檔率84．6%；老年人建檔23523人，接受健康管理13810人。篩查確診高血壓患者20224人，保健管理14188人，2型糖尿病患者7138人，保健管理5519人；篩查確診重性精神病患者780人，納入系統管理780人，系統管理率達到100%⑥數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2011年度工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。為保障各項服務的開展，喀什市建立了基本公共衛生服務保障機制，2011年開始按城市常住人口每年每人35元，農村每年每人25元的標準進行補助，合理解決鄉村衛生機構承擔基本公共衛生服務的補助，使基本公共衛生服務落實到基層，從而拓展了服務的深度和廣度⑦。2013年向城鄉居民發放健康教育材料26種，共計169772份，更新健康教育宣傳欄410塊次，印制維漢健康小報30000份⑧數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2011年度工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。力爭重點人群健康管理覆蓋面最大化，進一步提高城鄉居民的健康知識普及率和行為形成率。

2．重大疾病得到有效控制。2012年完成350例農村婦女乳腺癌檢查，并全部建檔；“宮頸癌”普查9400人，完成工作任務的98%⑨數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2011年度工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。2013年完成兩癌篩查5550人。啟動“預防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播”項目，接受抗體檢測孕產婦檢測率94．95%；阻斷率99%。艾滋病防治通過五大干預平臺（婦女健康中心、針具交換中心、美沙酮維持治療門診、自愿咨詢檢測中心、抗病毒治療中心），加強對娛樂場所、拘留所等重點場所和吸毒、賣淫等重點人群的監測和干預工作。艾防宣傳干預1618人次，美沙酮維持治療累計入組658人，在治人數217人，干預覆蓋吸毒人員314人；啟動結核病“三位一體”工作，接診可疑結核病病人1845人，為514例確診肺結核病人免費治療。實施增補葉酸預防神經管缺陷，目標人群增補葉酸服用率達85%，依從率達到55%；實施農村孕產婦住院分娩補助，有3144名農村孕產婦享受到住院分娩補助157．2萬元。累計報告法定管理的乙、丙類傳染病共10849例，疾控中心累計審核上報的傳染病疫情10849例，審核率達100%⑩數據來源：喀什市衛生局內部資料《喀什市衛生局2011年度工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2012年工作總結》（電子版）、《喀什市衛生局2013年上半年工作總結》（電子版）。。

縱觀喀什市近幾年衛生事業的發展，喀什市根據自身經濟和社會發展整體狀況，在提高公共衛生和醫療衛生服務水平的同時，仍然將改革和發展重心放在基層公共衛生和醫療衛生體系的建設上。喀什市政府充分認識到提高基層服務能力，是聯結新醫改五項重點改革的紐帶。通過加強基層建設，使喀什市各族群眾特別是少數民族群眾享受到了醫療服務，保障了他們“有地方看病、有人看病、看得起病和少生病”的基本權益，改善了少數民族和弱勢群體的醫療條件，提高了人民群眾健康水平，為喀什市的跨越式發展和長治久安奠定了良好的社會基礎。

二、喀什市醫療衛生事業發展中存在的問題

（一）醫療衛生資源配置不合理

1．城市醫療衛生資源過剩與稀缺現象并存。喀什市市區二級以上綜合性醫院相對集中，并存在無序競爭、重復添置大型醫療設備等現象，且醫院專科特色不明顯，醫療資源呈過剩狀態。同時，喀什市醫院與全國乃至新疆相比，又存在資源稀缺現象。在硬件方面，通過對喀什市衛生局相關人員的訪談得知，喀什市醫療設備比較落后，作為一個經濟特區，竟然沒有一家醫院有CT，從而導致許多病例無法確診，必須要到疆內其他大醫院進行檢查和確診，從而無形中增加了群眾的就醫成本。在軟件方面，喀什市高級專業技術人員和專科專家嚴重不足，市衛生系統在全區具有影響的學科帶頭人極少，現有專業技術人員只能處理常見病和多發病，疑難雜癥只能轉上級醫療衛生部門，人才斷檔流失現象嚴重威脅喀什市衛生事業健康、協調發展。

2．基層醫療衛生資源稀缺。喀什市疾病預防控制機構、預防保健機構、鄉衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）等公共衛生服務機構和基層醫療機構的衛生資源（人才、醫技、設備）難以滿足農民群眾的基本的醫療服務需求。對市民的健康管理還處于起步階段。特別是公共衛生體系的資源配置有待加強，公共衛生體系的設備設施，與衛生工作的實際需要相比還有較大的差距，市、鄉、村衛生機構醫療設備陳舊落后，突發公共衛生事件應急物資和應急設備嚴重不足。此外，基層衛生機構在數量上也不足，由于老城區的改造，目前只剩下5個社區衛生服務站，根本無法滿足社區居民的醫療服務需求。

（二）醫療衛生保障水平的差異性

目前喀什市已經基本實現全民參保，居民參加城鎮醫保，農牧民參加新型農村合作醫療，居民的看病保健意識增強。以前是看病貴，看不起病，現在城居和農牧民的醫保實行低水平、廣覆蓋，基層群眾的醫療有了保障。但是，城鎮居民醫療保險與農牧民新農合，與城鎮職工醫療保險相比，存在著很大差異，從報銷比例和享受醫療服務水平來說，都遠遠低于城鎮職工。對于城鎮居民和農牧民來說，個人需承擔的醫療費用仍是一筆不小的數目，特別是對于貧困家庭更是如此。

（三）醫療衛生功能定位偏差

由于經濟發展的相對落后，財政用于基層公共衛生建設的投入有限，基層醫療衛生基礎設施落后、人才匱乏、機制不活的問題比較突出。一是工作任務重。基層醫療機構只有幾個人在工作，防病這項工作面廣量大、任務繁重，不僅要入戶，還要落實到人。這在所有基層衛生工作中，沒有一個人員能承擔這么多的任務，即防疫、婦幼保健、健康教育、基本醫療等多個職能。二是由于基層衛生機構人員素質低，自身對預防保健工作未引起重視，同時由于專業素養的有限性，也沒有能力對基層群眾宣傳和傳授應有的預防保健知識。三是預防保健工作屬于公益性的，并不能給基層衛生服務機構帶來經濟效益，反而需要花費一定的經費來運行這項工作。因此，對于預防工作的實施，大多數基層醫療服務機構都流于形式，并未達到預期效果。

（四）村衛生室人才匱乏

1．鄉村醫生素質低，無法滿足廣大農牧民的醫療需求。鄉村醫生隊伍是實現人人享有基本醫療衛生服務目標的基本依靠力量，一支高素質、年輕化的鄉村醫生隊伍是實現這一目標的必要保障。就喀什市鄉村醫生的人員情況來看，具有以下幾個特點：

一是女性化。喀什市鄉村醫生隊伍中女性有164人，占93．2%；男性僅有12人。這一性別構成情況，是符合喀什市農牧民醫療需求的，因為喀什市農村大部分為少數民族，那里的女性大多受宗教和傳統文化的影響，較為保守，所以，女性鄉村醫生為主，使當地少數民族女性愿意看病。

二是年輕化。喀什市鄉村醫生中30歲以下的人員比例為47．2%，30－45歲人員為38．1%，二者共占85．3%。可見，從年齡結構來看，與其他地區相比，人員較為年輕，人員更替比較合理。

三是低學歷化。喀什市鄉村醫生文化程度低，中專及中專以下的人員占到總人數的98．9%，沒有本科學歷的人，大專人員僅有2人，占1．1%。醫生隊伍素質低下很難保障做到對癥下藥，取得農牧民的信任和良好口碑，勝任治病救人和宣傳預防保健知識的工作亟需解決。

2．鄉村醫生待遇差，未建立養老保障機制。通過調查了解，喀什市村醫身份不明確，工資低，僅為800元/月。如此低的工資根本無法滿足他們的日常生活需求。同時，鄉村醫生不屬于衛生系統的編制人員，也不屬于農民，因此，他們的養老保障機制未建立。雖然鄉村自然環境和社會資源差是留不住人的原因，但是，最主要的原因是工資待遇低以及身份不明確導致的無法享受養老保障等權益。因此，鄉村醫生隊伍很難吸引高學歷的專業人才，也很難留住有能力的鄉村醫生。可見，工資低和無保障造成了“招不來，留不住”的人才缺乏現象。

三、喀什市醫療衛生事業發展的建議

（一）加大對基層衛生機構的投入

對醫療技術、公眾健康水平和醫療享有權中的任何一個，都可以從分配公平性的角度加以考慮。當其他因素不變時，人們大都認為一個體制越平等，也就越完善，越公正。事實上，他們愿意在其他目標上作出一點犧牲以換取更多的公平［1］。特別是對于社會弱勢群體來說，這種公平性顯得尤為重要。正是由于社會資源的稀缺性，才存在分配的多寡。醫療衛生資源屬于社會資源，也同樣存在如何合理分配的問題。公正的基本原則要求更加平等地分配醫療資源，以解決社會弱勢群體的醫療需求。經濟理論表明，比較好的辦法是對收入進行再分配，讓窮人自己決定他們需要添置什么商品和服務。但是，收入再分配目前并不能解決巨大的貧富差距，也并不夠社會弱勢通過購買享受醫療服務。因此，通過對醫療資源的再分配比通過收入再分配更容易達到增進公平的目的。

喀什市存在城市醫療資源的過剩現象，這就需要引入必要的市場競爭機制，推動公立醫院改革，避免公立醫院壟斷，適時有序發展私營醫療機構，實現醫院的有序競爭，從而達到資源的合理利用和分配。對于基層醫療衛生資源的稀缺，需要加大資金投入力度，實現基層服務機構的擴面工作，改善陳舊落后的硬件設施。同時，需要加大人才引進和現有人員培養力度。

（二）進一步提高醫療保障水平

必須加大城鎮居民醫療保險覆蓋面，逐步提高繳費金額，增加財政補助，提高報銷比例，充分利用社區衛生服務機構，實現小病進社區，大病進醫院，從而減輕居民的醫療負擔和醫療保險基金的報銷額度，扭轉居民醫療基金虧空局面。

（三）強化基層衛生服務機構的宣傳與保健功能

要建立可持續發展的衛生事業，必須使基層醫療服務機構明確其功能定位，打破“賣藥治病”單一功能的誤區，改變基層醫療機構輕預防，重治療，輕常見病、多發病、重大病的觀念，著力加強以公共衛生為主，堅持以防保與醫療并重，要理順基層醫療衛生服務機構的管理體制，促進其功能定位正常發揮，提高基層衛生服務機構的服務能力。此外，在預防保健知識的宣傳和普及過程中，既要強化量的積累，即普及頻率要高，也要注意質的提高，即宣傳方式和材料的可讀性。只有這樣，才能改變基層群眾輕保健、重治病的健康認知觀念，使預防疾病的重要性真正深入人心。

（四）加強基層醫療隊伍培訓

加大鄉村醫生隊伍的培訓和建設。一是改革用人機制，建立鄉村醫師養老保障機制，使其無后顧之憂；二是采取多種措施保障鄉村醫師的收入，以吸引受到正規醫學教育的大中專學生到村衛生室工作，達到優化鄉村醫師隊伍結構的目的；三是加強對鄉村醫師的培訓力度，提高他們的醫療技能。如：對新生代鄉村醫生和在崗鄉村醫生，采取不同的培養措施；四是建立崗位聘用制和績效工資制度，形成激勵機制，實現鄉村醫生隊伍的合理流動，即有能力的晉升，無能力的轉崗或再培訓。

［1］（美）維克托·R·福克斯著，羅漢等譯［M］．誰將生存：健康、經濟學和社會選擇（增補版），上海人民出版社，2012．

（責任編輯：黃海濤）

國家社會科學基金特別委托資助項目、中國社會科學院創新工程重大專項子課題（13（A）ZH001）。

趙茜（1979－），女，新疆昌吉人，民族社會學博士，中國社會科學院社會學所博士后流動站博士后，研究方向：社會保障。

①數據來源：喀什市扶貧辦內部資料《喀什市區域發展與扶貧攻堅實施規劃》（2011－2015）電子版。