腹腔鏡胃間質瘤切除術的外科技巧及應用價值

趙建國，王震俠，阿斯楞

(內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特，010050)

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)對傳統放化療不敏感，外科手術仍是有望達到根治GIST 的有效手段，隨著腹腔鏡技術的發展，利用腹腔鏡技術施行GIST 切除術已越來越多。本研究報道了52 例腹腔鏡GIST 切除術，以探討腹腔鏡技術在GIST 外科治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2005 年1 月至2013 年12 月共52 例患者，其中男33 例，女19 例;35 ～72 歲，平均(57.6±3.5)歲;均行胃鏡、CT 及超聲內鏡檢查。腫瘤直徑1.6 ～14.3 cm，平均(4.82±0.9)cm，其中4 例小于2 cm，32 例2～5 cm，14 例5 ～10 cm，2 例大于10 cm。腫瘤位于賁門胃底部8 例，胃體部40 例，胃竇部4 例。2 例因腫瘤出血保守治療無效行急診手術。

1.2 手術方法手術由同一組手術人員完成。均氣管插管全麻，患者取頭低腳高、兩腿分開仰臥位。術者常規立于患者兩腿之間與左側(按實際需要變換位置)。臍下做弧形小切口，建立氣腹;穿刺觀察孔Trocar，置入30 度腹腔鏡，常規探查，明確腫瘤位置、大小及有無轉移等情況。再分別于左、右腋前線肋緣下約2 cm 處穿刺12 mm、5 mm Trocar;其中左側12 mm Trocar 為主操作孔，右側5 mm Trocar 為牽引孔，最后于左鎖骨中線平臍穿刺5 mm Trocar 作為牽引孔(圖1)。根據腫瘤位置決定手術切除的方式。

1.2.1 腫瘤位于胃體部 如腫瘤位于胃體大彎側前壁，牽引腫瘤，用Endo-GIA 距腫瘤至少2 cm 以上切斷胃壁，如腫瘤較小，則用1 枚Endo-GIA 直接切除部分胃即可;如腫瘤較大，則用至少2 枚Endo-GIA 楔形切除部分胃。如腫瘤位于胃體大彎后壁，則先切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，游離后將胃大彎向上掀起，用Endo-GIA 楔形切除部分胃;如腫瘤位于胃底部，則向上全程切開脾胃韌帶，游離整個胃底(圖2)。再使用Endo-GIA 距腫瘤邊緣2 cm 以上完整切除腫瘤(圖3、圖4)。腫瘤較大時，需行胃底楔形切除術。如腫瘤位于胃小彎側，游離肝胃韌帶，將胃翻向下后方也按前述方法切除。

1.2.2 腫瘤位于賁門部 行胃近端切除術，先切開胃結腸韌帶，向上切開脾胃韌帶，游離整個胃底;再沿肝下緣游離小網膜，打開左右膈肌三角，裸化腹段食管，解剖賁門，切斷迷走神經前干左支、右干后支，距腫瘤下緣2 cm 以上用Endo-GIA 切斷胃壁，再取上腹正中約5 cm 切口，將近端胃切除后，以管狀吻合器行食管胃吻合。

1.2.3 腫瘤位于胃竇部 行遠端胃切除術，同樣游離遠端胃后，距腫瘤上緣2 cm 以上用Endo-GIA 切斷胃壁，上腹正中取約4 cm 切口，用荷包鉗距腫瘤約3 cm 處斷胃，移除病灶后，由此切口將胃提出切口外，使用管狀吻合器在腔外行畢Ⅰ式吻合。

圖1 操作孔與牽引孔位置

圖2 切開胃結腸韌帶與脾胃韌帶

圖3 使用Endo-GIA 切除腫瘤

圖4 切除腫瘤后胃壁閉合殘端

2 結 果

腹腔鏡手術均成功完成，其中43 例行胃楔形部分切除術，6 例行近端胃切除術，3 例行遠端胃切除。手術時間平均(150.0±16.5)min。術后1 例出現腹腔出血，再次手術痊愈;無吻合口漏發生。術后3～7 d 拔除胃管，術后住院7 ～10 d，無死亡病例。術后隨訪3 ～32 個月，無復發、轉移。腫瘤均無破裂，病理檢查提示切緣均為陰性。術后免疫組化提示34 例患者CD117 表達陽性，40 例CD34 表達陽性。根據Fletcher 關于復發風險的分類［1］，即基于腫瘤大小及核分裂數量的間質瘤危險分級標準，10 例為極低風險，19 例低風險，15 例中度復發風險，8 例高度復發風險。15 例中度復發風險、8 例高度復發風險病例采用伊馬替尼治療。

3 討 論

GIST 為常見的間質腫瘤，總發病率為10 ～20/100 萬［2］。在整個胃腸道均可發生，最常發生于胃(50%～60%)，其次為小腸(20%～30%)、結直腸(10%)、食管(5%)，其余分布在腹腔的其他位置［3］。免疫組化特點表現為高表達CD117 與CD34，85%～95%為陽性表達，僅約15%陰性表達。此外，GIST 也陽性表達Vimentin、Actin、S100 蛋白［4］。

就GIST 的生物學特性而言，除小于1 cm 的腫瘤，任何腫瘤都被視為潛在惡性［5］。治療目標是達到外科根治切除，目前利用腹腔鏡技術行GIST 切除已被作為治療無轉移GIST 的金標準［5-6］。外科手術應遵循腫瘤的完整切除、避免腫瘤破碎及肉眼可見切緣陰性的原則［7］。一般不要求淋巴結清掃，因為淋巴結轉移極其罕見。有研究將胃間質瘤手術進行淋巴結清掃及未進行淋巴結清掃的病例分別分組，進行隨訪比較，結果發現兩組生存率差異無統計學意義［8］。腹腔鏡GIST 切除不僅可取得開腹手術相同的效果，而且在術后疼痛、手術創傷及住院時間方面均具有優勢［9］。以往建議腹腔鏡切除GIST 直徑最好在2 cm 以下，現在認為腫瘤大小并不影響腹腔鏡手術的開展實施［10］。

手術方式應根據腫瘤位置靈活個體化選擇，而且不同位置的腫瘤也決定了手術操作的難易程度。一般而言，胃體部腫瘤手術操作相對容易，小彎側及賁門胃底部腫瘤手術難度相對較大。對腫瘤的準確定位很重要，如腫瘤較小不易發現，可聯合胃鏡定位。位于胃體大彎側腫瘤手術切除相對容易，前壁的腫瘤直接用Endo-GIA 切除即可，如腫瘤位于后壁，則需打開胃結腸韌帶暴露。腫瘤位于胃底時，應切斷胃短血管，徹底游離胃底，切除時應注意既要保證腫瘤切緣，又要保證與賁門保持一定距離，避免術后賁門入口狹窄。筆者認為，腫瘤位于胃小彎側時，手術切除稍有難度，在充分游離肝胃韌帶后，建議切開胃結腸韌帶，將胃向上提起，由胃后方進行腫瘤切除。如腫瘤位于胃底賁門太大時，必要時可于助手側再增加一個牽引孔，助手將胃大彎側展開，向上提起，沿胃后向上徹底游離至賁門后，這樣利于下一步胃短血管的處理，也盡可能遵循了腫瘤的“非接觸原則”。操作時應避免直接抓持腫瘤，筆者建議抓持腫瘤周邊約1 cm 處，腫瘤太大難以抓持時，可考慮用縫線懸吊，但不主張全層縫合。筆者建議采用標本袋取出標本，避免腹腔污染及腫瘤切口種植。筆者體會，此手術對團隊的協作要求較高，最好搭配相對固定的手術組成員。一方面術者應具備熟練的腔鏡下操作技術，另一方面助手的角色也很重要，需要及時領會術者的操作意圖。

2004 年歐洲腫瘤醫學會提出了治療GIST 的共識。利用CD117、CD34、S-100、desmin、SMA 進行免疫組化染色定位標準程序。外科治療應保證腫瘤切緣陰性，對伊馬替尼治療反應的最優標準不僅應包括腫瘤的大小與疾病的穩定，而且應包括在CT 或代謝活動方面腫瘤密度的減少。以伊馬替尼為基礎的輔助治療很大程度上改變了本病的治療途徑。對于行腫瘤R0 或R1 切除后中等或高危復發風險的患者，伊馬替尼被作為常規輔助治療，研究顯示其能增加患者無病生存期［11］。美國FDA 與歐洲藥物機構已同意伊馬替尼作為R0 切除后患者的輔助治療，可增加轉移腫瘤患者的長期存活，而且可使局部進展期腫瘤減小降期，從而允許外科手術切除。本組病例中中度及高度復發風險患者均行伊馬替尼治療。

因此，應用腹腔鏡技術治療GIST 具有明顯優勢，隨著臨床外科醫師的不斷探索，腹腔鏡技術在胃間質瘤外科手術治療方面將體現更重要的臨床應用價值，具有廣闊的發展空間。

［1］ Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［2］ Sexton JA，Pierce RA，Halpin VJ，et al.Laparoscopic gastric resection for gastrointestinal stromal tumors［J］.Surg Endosc，2008，22(12):2583-2587.

［3］ Valle M，Federici O，Carboni F，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:the role of laparoscopic resection.Singlecentre experience of 38 cases［J］.Surg Endosc，2014，28(3):1040-1047.

［4］ Debiec-Rychter M，Wasag B，Stul M，et al.Gastrointestinal stromal tumours(GISTs)negative for KIT(CD117 antigen)immunoreactivity［J］.J Pathol，2004，202(4):430-438.

［5］ De Vogelaere K，Hoorens A，Haentjens P，et al.Laparoscopic versus open resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach［J］.Surg Endosc，2013，27(5):1546-1554.

［6］ Melstrom LG，Phillips JD，Bentrem DJ，et al.Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Am J Clin Oncol，2012，35(5):451-454.

［7］ Al Rasheedi S，Mosnier H.Laparoscopic resection of gastric stromal tumor［J］.J Visc Surg，2010，147(6):e359-363.

［8］ Joensuu H，Fletcher C，Dimitrijevic S，et al.Management of malignant gastrointestinal stromal tumours［J］.Lancet Oncol，2002，3(11):655-664.

［9］ Tabrizian P，Sweeney RE，Uhr JH，et al.Laparoscopic resection of gastric and small bowel gastrointestinal stromal tumors:10-year experience at a single center［J］.J Am Coll Surg，2014，218(3):367-373.

［10］ De Vogelaere K，Van Loo I，Peters O，et al.Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors(GIST)is safe and effective，irrespective of tumor size［J］.Surg Endosc，2012，26(8):2339-2345.

［11］ Dematteo RP，Ballman KV，Antonescu CR，et al.Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised，primary gastrointestinal stromal tumour:a randomised，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Lancet，2009，373(9669):1097-1104.