腹腔鏡與開腹直腸癌手術對患者術后免疫功能影響的研究

柳維林，毛瑞奎，范克鋒

(青島市城陽區人民醫院，山東 青島，266109)

中低位直腸癌約占直腸癌的70%，且近年呈不斷上升趨勢［1］，隨著腹腔鏡技術的成熟提高及相關器械的廣泛臨床應用，使得腹腔鏡手術越來越廣泛應用于臨床，腹腔鏡手術治療直腸癌以其創傷小、康復快、腹部瘢痕小等優勢，目前已廣泛應用于直腸癌的治療［2］。但腹腔鏡直腸癌手術對機體免疫功能的影響，目前仍存有爭議，各家觀點不同。而機體的免疫功能與腫瘤的發生發展、預后密切相關。T 淋巴細胞是免疫系統的重要組成部分，在人體細胞免疫中發揮核心作用［3］，通過T 淋巴細胞亞群的測定可客觀地反映機體的免疫狀況、判斷患者的病情、評價療效。本研究通過監測直腸癌患者術后外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+的數量及血清IL-2 水平的變化，對比腹腔鏡手術與開放手術對患者免疫功能的影響，為指導直腸癌患者手術方式提供依據。現將我院50 例直腸癌患者的臨床免疫功能分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012 年1 月至2015 年1 月在我院行直腸癌根治術、術前CD3+與CD4+數量及血清IL-2 水平正常的50 例直腸癌患者作為研究對象，其中男29 例，女21例;44 ～73 歲，平均(55.2±3.7)歲。術前患者均經纖維結腸鏡檢查及病理確診為直腸癌，入選標準:選擇中上段直腸癌患者，并保證距肛門5 cm 以內的低位直腸癌，保證遠切線距腫瘤至少2 cm;排除標準:既往有手術史，全身多處轉移，合并免疫系統疾病、糖尿病及嚴重的心、肺、腎功能不全的患者。組織學類型均為腺癌，其中高分化17 例、中分化18 例、低分化15 例，隨機將患者分為腹腔鏡組(n=25)與開腹組(n=25)，腹腔鏡組行腹腔鏡直腸癌根治術，開腹組行開腹Dixon 術。兩組患者性別、年齡、分期及組織學類型等差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有同質性及可比性。患者均知情同意，術前簽知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 術前腸道準備后，氣管內插管全麻，患者取“人字形”體位或改良截石位，頭低足高20 ～30°，向右側傾斜15°;可用肩托固定雙肩部。術者立于患者右側，助手立于患者左側，扶鏡手立于患者頭端。一般采用五孔法施術。臍上緣做10 mm 切口，作為觀察孔;主操作孔位于右下腹，右髂前上棘內側，長10 mm 或12 mm;副操作孔位于臍右側鎖骨中線處，長5 mm;另外兩個5 mm 副操作孔分別位于左鎖骨中線與右側相對應位置;后可延長左下腹切口或取下腹正中切口5 ～6 cm 作為輔助切口，氣腹形成后用腹腔鏡探查腹腔內臟器有無轉移，盆腔有無種植灶，腹主動脈周圍有無腫大淋巴結，腫瘤是否侵犯漿膜及周圍臟器，從而判斷腫瘤能否在腔鏡下切除。手術遵循無瘤原則及全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則，均行全系膜切除術，并保留盆腔自主神經，切除腫瘤后吻合:將近切端置入吻合器抵座后放回腹腔，重建氣腹，經肛置入28 ～32#吻合器，行腸腸端端吻合術，于吻合口旁置入骶前引流管。

1.2.2 開腹組 術前準備同腹腔鏡組，采用腹部正中切口或左旁正中入腹，依次分離直腸乙狀結腸左、右側系膜，會師于腹膜返折處，并于腸系膜下血管根部處結扎，術中盡可能避免牽拉惡性腫瘤，以免損傷惡性腫瘤平面血管。

1.3 觀察指標分別于術前1 d 及術后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天取患者外周血10 ml，應用BD FACSCalibur 流式細胞儀，FACS MULT1SET 軟件檢測并進行自動分析，計算CD3+、CD4+T 細胞的數量;血清IL-2 水平的測定采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自深圳晶美有限公司;操作程序嚴格按說明書進行，并重復3 次。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料均采用均數±標準差(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組內采用方差分析，如方差不齊，經轉換后保證方差齊性后再進行比較，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后近期情況的比較兩組患者均順利完成手術，與開腹組相比，術后排氣時間、住院時間及術后并發癥差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。其中腔鏡組1 例患者術后出現腸梗阻，經保守治療后治愈;開腹組3 例患者術后分別出現吻合口漏、尿潴留、切口感染，經積極處理后均治愈。

表1 兩組患者術后情況的比較（±s)

表1 兩組患者術后情況的比較（±s)

2.2 細胞免疫功能變化的比較與術前1 d 相比，兩組術后第1 天CD3+、CD4+細胞的數量及血清IL-2 水平均有不同程度下降(P ＜0.05)，表明圍手術期患者免疫功能均有一定的抑制，兩組間相比差異無統計學意義(P ＞0.05);術后第3 天、第5 天、第7天，腹腔鏡組CD3+、CD4+、IL-2 與術前相比無明顯降低(P ＞0.05)，而開腹組一直處于較低水平，明顯低于術前水平(P ＜0.05);兩組間相比差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

3 討 論

腹腔鏡手術治療直腸癌具有創傷小、康復快、腹部瘢痕小等優勢，目前已廣泛應用于直腸癌的治療。關于此術式對人體免疫功能的影響，逐漸成為臨床研究的熱點問題，國內外已有報道，但目前尚無定論。另一方面手術應激與免疫抑制的關系近年被臨床醫生所重視。很多證據顯示，手術時間長、創傷大的手術可導致患者術后內分泌、免疫等功能紊亂，手術創傷顯著抑制患者的免疫功能，以細胞免疫抑制最為顯著［4］，因此有必要檢測圍手術期免疫細胞的改變，為指導手術方式提供依據。

表2 兩組患者免疫指標變化的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者免疫指標變化的比較(ˉ±s)

細胞免疫是機體術后抗腫瘤的重要一環，T 淋巴細胞是反映免疫調節能力的主要指標。其中CD3+細胞的數量代表了機體的細胞免疫狀態，CD4+T 細胞為輔助性T 細胞，幫助機體完成抗腫瘤免疫作用，IL-2 又名T 細胞生長因子，為調控免疫應答的重要因子，也參與抗體反應、造血與腫瘤監視。本研究采用FACS 對患者外周血中的CD3+、CD4+T細胞的數量進行了檢測與分析，并進一步采用ELISA 檢測細胞因子IL-2 的水平。手術創傷程度直接影響CD3+、CD4+T 細胞的水平。本研究結果表明，常規開腹組引起患者機體術后CD3+、CD4+T細胞、IL-2 水平的明顯下降，提示術后細胞介導免疫功能的抑制，而腹腔鏡組雖也影響CD3+、CD4+T細胞及IL-2 的水平，但與術前相比無明顯差異，與常規開腹組相比，有效維持了T 細胞介導的免疫功能，利于患者的術后康復。常規開腹手術組患者術后水平明顯低于術前，而腹腔鏡組則變化不明顯。總之，本研究結果顯示，腹腔鏡手術可明顯降低術后CD3+、CD4+T 細胞的偏移程度，使T 細胞功能與細胞介導的免疫功能得到較好的保存，對免疫功能干擾小，利于患者術后康復。

直腸癌術后創傷、疼痛、心理等應激反應可能導致患者免疫功能紊亂。T 淋巴細胞亞群數量的變化對患者免疫狀態的評估及疾病診斷具有重要意義，腹腔鏡直腸癌根治術可縮短住院時間，減少術后并發癥，對機體免疫力影響較少［5-7］。本研究通過監測直腸癌患者術后體內T 淋巴細胞亞群及IL-2 水平的變化，發現腹腔鏡直腸癌手術較開腹手術對機體細胞免疫的干擾小，維持了機體免疫平衡，條件允許下盡可能選擇腹腔鏡手術，更利于保護患者的免疫功能。

［1］ Lujan J，Valero G，Biondo S，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:results of a prospective multicentre analysis of 4，970 patients［J］.Surg Endosc，2013，27(1):295-302.

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