腹腔鏡與開腹直腸癌手術的療效觀察

劉 超，文習剛，殷 奇，魯 妍

(湖北省中山醫院，湖北 武漢，430033)

1993 年Guillou 等通過59 例腹腔鏡結直腸癌手術證實了腹腔鏡手術的可行性，從此直腸癌手術的發展達到一個全新的境界［1］。隨著近年腹腔鏡器械的迅猛發展，腹腔鏡結直腸手術在國內已得到廣泛開展，但腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)是否具有與開腹手術相同的治療效果，目前仍存有爭議。本觀察回顧分析2010 年3 月至2012 年5 月湖北省中山醫院手術治療的40 例直腸癌患者，分別行腹腔鏡與開腹TME，術后隨訪兩年，旨在比較腹腔鏡直腸TME 與開腹TME 的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料觀察組行腹腔鏡TME(n=20)，對照組行開腹TME(n=20)。病例納入標準:術前腸鏡及活檢明確直腸腺癌，腫瘤距肛緣12 cm 以內;術前盆腔增強CT 或MRI分期T1～T3期，無需術前放化療且無遠處轉移;無嚴重心、肝、腦、肺、腎等疾病。病例排除標準:T4需行新輔助放化療及有遠處轉移;合并嚴重心、肝、腦、肺、腎等疾病;因急性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等行急診手術;行局部切除。兩組均由同一組醫師完成手術。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤Dukes 分期等差異無統計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡經腹直腸癌根治術(Dixon 術)［2-3］均全身麻醉，患者取截石位，頭低足高20 ～30 度，手術臺向右傾斜15 度，便于暴露左下腹。選擇臍部作為腹腔鏡入口，在右下腹腹直肌外緣做10 mm 切口，為主操作孔;分別于左、右側腹及左側腹直肌外緣做5 mm 切口，為輔助操作孔。建立氣腹，穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械。進腹后探查病變，做出手術抉擇。腹主動脈前打開后腹膜，游離、切斷腸系膜下動靜脈(圖1)。由內向外游離結腸系膜。切開左側后腹膜，將乙狀結腸系膜自后腹膜壁游離(圖2)。游離直腸時，沿直腸深筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離(圖3)。先分離其后部及側部，再分離直腸前方。切開直腸前腹膜返折，由Denonvillier筋膜間的間隙分離直腸前壁與精囊腺(女性在直腸生殖膈平面進行分離)(圖4)。切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經。最后將直腸游離至腫瘤下方。于腫瘤下方至少2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸(圖5)。下腹做相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器的釘座放入近端乙狀結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下行乙狀結腸-直腸端端吻合(圖6)。沖洗盆腔，吻合口附近放置引流管，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌切除術(Miles 術) 麻醉、體位、前部分操作同Dixon 術，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。腹腔內用線型切割器離斷乙狀結腸，左下腹適當位置做腹壁造口。會陰組:荷包縫合肛門，切除直腸，由會陰取出標本，用大量蒸餾水經腹沖洗盆腔，徹底止血，放置引流管，縫合切口。

1.2.3 傳統手術方式 采取下腹正中繞臍切口。分離乙狀結腸兩側系膜，兩邊在腹膜返折處會師。再結扎腸系膜下動靜脈并清掃相應部位淋巴結，沿直腸深筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離。先分離其后部及側部，再分離直腸前方。切開直腸前腹膜返折，由Denonvillier 筋膜之間的間隙分離直腸前壁與精囊腺(女性在直腸生殖膈平面分離)。切斷兩側側韌帶，并注意保護盆腔的自主神經。直腸的切斷采用閉合器，腸管吻合使用管狀吻合器端端吻合。如果行Miles 術，則游離過程同上，盆腔直腸游離直達盆底，用線型切割器離斷乙狀結腸，在左下腹適當位置做腹壁造口。會陰組:荷包縫合肛門，切除直腸，從會陰取出標本，用大量蒸餾水經腹沖洗盆腔，徹底止血，放置引流管，縫合切口。

圖1 根部結扎離斷腸系膜下動脈

圖2 由后腹膜壁游離乙狀結腸系膜

圖3 分離直腸后間隙

圖4 分離Denonvillier 筋膜之間的間隙(男性)

圖5 腫瘤下方2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸

圖6 腹腔鏡直視下乙狀結腸-直腸端端吻合器與抵釘座對接

1.3 觀察指標手術相關指標包括手術時間、術中出血量;術后恢復指標:排氣時間、骶前引流管拔除時間、下床活動時間、進食時間、住院時間;腫瘤根治性指標:切除標本長度、清掃淋巴結數量;術后并發癥:相關并發癥、一般并發癥;患者一般情況:年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤Dukes 分期等指標。

1.4 統計學處理使用SPSS 21 軟件進行統計、分析，計量資料以均數±標準差(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況觀察組均成功完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹，術中未見明顯副損傷及大出血。觀察組術中出血量較對照組減少，差異有統計學意義(P ＜0.05)，而兩組手術時間、手術切除標本長度、手術根治性差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。2.2 術后恢復情況 觀察組術后排氣時間、骶前引流管拔除時間、下床活動時間、進食時間、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 術后近期并發癥兩組患者術后均無死亡病例，兩組感染相關并發癥(以切口感染最明顯)差異有統計學意義(P ＜0.05);吻合口漏、尿潴留、腸梗阻等非感染性并發癥兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 術后隨訪兩組患者均術后隨訪12 ～36 個月，術后均行FOLFOX6 方案化療，化療期間每月隨訪一次，化療結束后每3 個月門診隨訪復查，12 ～24個月之間每6 個月門診復查，24 個月后每半年電話隨訪。觀察組1 例患者因心肌梗死死亡，2 例患者電話更換無法隨訪;對照組現無死亡病例，3 例電話更改。目前，觀察組局部復發1 例，肝臟轉移1 例;對照組肝臟轉移2 例，尚無局部復發病例。兩組術后隨訪情況相比差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

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表3 兩組患者并發癥的比較(n)

3 討 論

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，隨著社會人口平均年齡的不斷提高，其發病率呈明顯上升趨勢，給患者生活質量帶來很大影響，尤其距肛緣5 cm以內的腫瘤，更涉及到能否保肛的問題。手術切除仍是治療直腸癌最主要的方法。Heald 等［4］于1982年提出的TME 概念使直腸癌切除術成為可靠的手術方式，1991 年Jacobs 等［5］報道了腹腔鏡結腸癌切除術，使腹腔鏡技術逐漸進入結直腸領域，并得到快速發展。腹腔鏡直腸癌TME 手術的安全性、可行性已得到充分證實［6］，但2013 年NCCN 指南指出現階段腹腔鏡技術用于臨床實驗階段，不推薦在臨床中常規應用。究其原因:一方面是中低位直腸周圍解剖復雜，手術要求高，需要有經驗的團隊合作進行;再一方面是有關于腹腔鏡直腸癌的遠期預后尚不明確。

由于本研究標本數不多，暫未出現中轉開腹情況。Miyajima 等［7］報道了一項日本回顧性多中心隨機對照研究，納入1 057 例腹腔鏡直腸癌患者，包括腹腔鏡直腸前切除術938 例、腹會陰聯合切除107例、Hartmann 術10 例及其他手術2 例，總中轉開腹率為7.3%，因此腹腔鏡直腸癌手術在經選擇的病例中由經驗豐富的團隊完成是安全的。

Lujan 等［6］的前瞻性多中心非隨機研究分析了4 970 例直腸癌患者的臨床資料，結果發現，腹腔鏡組低位前切除術率高于開腹組［69.4%(963/1387)vs.61.0%(1841/3018)，P ＜0.05］，腹腔鏡組患者術后生活質量優于開腹組。Trastulli 等［8］分析了9個臨床隨機對照實驗，對比1 544 例直腸癌患者，其中開腹組703 例，腹腔鏡組841 例，結果顯示腹腔鏡組較開腹組患者術中出血量少，術后進食早，腸道功能恢復快，住院時間短。我們的研究數據與其一致，與開腹手術相比，腹腔鏡手術出血量少，術后排氣時間、骶前引流管拔除時間、下床活動時間、進食時間、住院時間均較短。本研究中兩組均R0 切除，手術下切緣距腫瘤均達2 cm 以上，環周切緣病理均為陰性，手術標本長度、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P ＞0.05)。van der Pas 等［9］的RCT 研究結果也提示相似結果，而且還提示對于低位、中位、高位直腸癌TME 完成率的差異也無統計學意義(P＞0.05)。術后近期并發癥主要為:吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、輸尿管損傷、尿潴留、切口感染及肺部感染，與文獻［10］報道相似。術中仔細檢查吻合口發現出血可行經肛門止血，輸尿管損傷術中注意正確的分離層次也可避免。本研究中吻合口漏、腸梗阻等非感染相關并發癥發生率兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)，而切口感染等感染相關性并發癥發生率差異有統計學意義(P ＜0.05)。

本研究短期隨訪結果顯示，觀察組實際隨訪17例，對照組實際17 例，兩組均無一例因“直腸癌”死亡，觀察組局部復發率與遠處轉移率均為5.9%，對照組尚無局部復發情況，遠處轉移率10%，均高于現有研究結果［6，11］，考慮可能存在兩個因素:一是本研究樣本小，部分患者隨訪不到位，二是患者腫瘤學類型特殊(遠處轉移者均為低分化腺癌)，化療反應不明顯。但對于腹腔鏡治療直腸癌的遠期預后尚無太多研究報道，目前的Ⅰ類證據主要來源CLASSIC研究，5 年研究結果提示兩組生存率、無瘤生存期、局部復發率、切口種植率及遠處轉移率相近［12］。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌TME 根治術是安全、可行的手術，具有出血少、切口小、康復快、并發癥少等優勢，短期預后與開腹手術相當。隨著腔鏡設備的不斷發展，目前“3D”技術已成功融入其中，它能克服傳統腔鏡二維圖像，使得圖像更加逼真，操作準確性很高，解剖更加清楚，減少副損傷，進一步提高了腹腔鏡手術的安全性與可行性。腹腔鏡直腸癌根治術有望取代開腹直腸癌根治術成為首選術式。

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