23例軟組織肉瘤非計劃切除的原因及對策分析*

艾克拜爾·尤努斯 陳江濤 田征 王翀 宋興華

·臨床研究與應用·

23例軟組織肉瘤非計劃切除的原因及對策分析*

艾克拜爾·尤努斯 陳江濤 田征 王翀 宋興華

目的：分析導致軟組織肉瘤非計劃切除的原因并探討避免軟組織肉瘤非計劃切除的策略。方法：自2009年10月至2012年12月新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心骨病骨腫瘤科收治的105例軟組織肉瘤患者資料，其中男性65例，女性40例，平均年齡52歲；接受計劃性軟組織肉瘤切除術患者82例（計劃手術組），曾于外院接受非計劃切除術的軟組織肉瘤患者23例（非計劃手術組）。計劃手術組患者行廣泛切除及根治切除術，非計劃手術組患者行擴大切除術。統計分析兩組患者一般情況、病灶位置及大小、手術邊界、腫瘤復發轉移情況，并比較兩組患者生存期。結果：非計劃手術組達到廣泛切除邊界的比例明顯低于計劃手術組（P＜0.05）。非計劃手術組患者3年生存率明顯低于計劃手術組（P=0.001）。非計劃手術組平均隨訪18個月（3～36個月），12例死亡（52.2%），其中9例（39.1%）死于腫瘤轉移，3例死于其他疾病；計劃手術組平均隨訪23個月（5～36個月），15例（18.3%）死亡，其中12例（14.6%）死于腫瘤轉移，3例死于其他疾病。結論：與計劃手術相比，軟組織肉瘤非計劃切除常導致手術范圍不足、腫瘤復發轉移的風險，可能增高腫瘤所致的死亡率。臨床醫生應盡量避免非計劃切除手術的發生。

軟組織肉瘤 非計劃切除 擴大切除

軟組織肉瘤指一大類具有間質細胞分化特征的惡性腫瘤，其發病率較低，約占成人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤的15%［1］。軟組織肉瘤可發生在任何年齡，常出現的部位為四肢、軀干、腹膜后以及頭頸部。大多數軟組織肉瘤患者早期無癥狀，腫瘤具有侵襲性強、局部復發率高、易遠處轉移的特點。術前活檢、病理組織學檢查可以確診。廣泛切除輔以術前或術后放化療是原發四肢軟組織肉瘤主要治療方法［2］，部分患者需截肢。軟組織肉瘤患者死因中50%由于局部復發和遠處轉移［3］，總體5年生存率約為50%～60%［4-6］。由于軟組織肉瘤發病率較低而且臨床癥狀不明顯，早期常被誤診為良性病變而得不到

首診醫師的重視，因此存在著一部分軟組織肉瘤被按照良性腫瘤切除，稱這種情況為軟組織肉瘤的非計劃切除。其中有些病例，術前無影像學檢查資料或活檢結果，導致手術達不到廣泛切除，大部分僅為邊緣切除或囊內切除。由于達不到腫瘤學切除邊界，非計劃手術切除后腫瘤局部復發率高。本研究目的為回顧性比較分析軟組織肉瘤非計劃切除的原因并總結其對策。

1 材料與方法

1.1一般資料

收集新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心骨病骨腫瘤科2009年10月至2012年12月接受治療的105例軟組織肉瘤患者，其中包含計劃性軟組織肉瘤切除患者82例（計劃手術組）及非計劃切除術的軟組織肉瘤患者23例（非計劃手術組）。非計劃手術組患者在就診于本院之前均在外院接受了“非計劃性”腫瘤切除術，且均在本院進行了再次手術。

1）非計劃手術組男性14例（60.9%），女性9例（39.1%）。發病年齡7～79歲，中位發病年齡51歲。所有患者在外院均診斷為良性腫瘤，術后外院病理或會診病理確認為軟組織肉瘤。組織學類型依次為惡性纖維組織細胞瘤2例（8.7%），皮膚隆突性纖維肉瘤1例（4.4%），脂肪肉瘤3例（13.4%），滑膜肉瘤5例（21.7%），惡性外周神經鞘瘤2例（8.7%），平滑肌肉瘤4例（17.4%），纖維肉瘤4例（17.4%），橫紋肌肉瘤2例（8.7%）。根據FNCLCC（法國癌癥中心聯盟）腫瘤分化評分系統對腫瘤組織學進行評價，其中1級7例（30.4%），2級9例（39.2%），3級7例（30.4%）。2）計劃手術組男性51例（62.2%），女性31例（37.8%）。發病年齡9～77歲，中位發病年齡52歲。組織學類型依次為惡性纖維組織細胞瘤7例（8.5%），皮膚隆突性纖維肉瘤4例（4.9%），脂肪肉瘤11例（13.4%），滑膜肉瘤19例（23.2%），惡性外周神經鞘瘤8例（9.8%），平滑肌肉瘤15例（18.3%），纖維肉瘤14例（17.1%），橫紋肌肉瘤4例（4.9%）。腫瘤評分系統中，1級25例（30.5%），2級33例（40.2%），3級24例（29.3%）。

非計劃手術組5例患者（21.7%）腫瘤在短時間內迅速增大；7例（30.4%）無痛性腫塊突然出現疼痛；2例（8.7%）外院手術前為復發性腫塊。腫物位于軀干7例（30.4%），上肢4例（17.4%），下肢12例（52.2%）。5例（21.7%）在無影像學資料的情況下予以手術切除；11例（47.8%）術前有B超檢查；9例（39.1%）術前有CT檢查；5例（21.7%）術前有包括MRI在內影像學資料。計劃手術組患者17例（20.7%）腫瘤在短時間內迅速增大；21例（25.6%）無痛性腫塊突然出現疼痛。腫物位于軀干24例（29.3%），上肢13例（15.9%），下肢45例（54.9%）。13例（15.9%）術前有B超檢查；78例（95.1%）術前有CT檢查；47例（57.3%）術前有包括MRI在內影像學資料。

根據手術記錄及影像學檢查，非計劃手術組腫瘤深度位于皮下者13例（56.5%），深筋膜下者10例（43.5%）。腫瘤長徑為1～10 cm，平均為3.8 cm；首次手術切口長度為2～14 cm，平均為6.1 cm。腫瘤長徑≤5 cm 18例（78.3%），＞5 cm 5例（21.7%）。16例（69.6%）非計劃手術與本院再次手術間距時間≤1個月，1～3個月7例（30.4%）。15例（65.2%）外院手術由普外醫師或全科醫師完成，8例（34.8%）由骨科醫師完成。14例（60.9%）在肢體使用了不恰當的橫行手術切口，其中2例由骨科醫師完成。計劃手術組腫瘤深度位于皮下者55例（67.1%），深筋膜下者27例（32.9%）。腫瘤長徑為1～9 cm，平均為3.6 cm；腫瘤長徑≤5 cm 69例（84.1%），＞5 cm 13例（15.9%）。

綜上，兩組患者在性別、發病年齡、組織學類型、腫瘤等級評分、患者癥狀、腫塊位置、腫瘤深度及腫瘤長徑等方面差異均無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）；但計劃性軟組織肉瘤切除組影像學檢查情況明顯優于非計劃組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

1.2方法

非計劃手術切除的軟組織肉瘤患者入院后進行詳細的體格檢查和影像學檢查：局部MRI平掃加增強掃描、肺部薄層CT，有條件的患者應用PET-CT等檢查了解有無遠處轉移。術前所有病例均由本院病理科醫師會診前次手術的病理結果。所有非計劃手術后的患者均在本院行擴大切除術。切除目標為廣泛切除、切除所有第一次術中可能被污染的組織。腫物或瘤床毗鄰重要的血管神經，考慮廣泛切除存在一定的困難，在手術前接受了MAID、AIM和AC+IE等方案化療。肢體腫瘤術中無法徹底切除腫瘤，或徹底切除腫瘤后肢體將沒有功能，給予截肢。計劃性軟組織肉瘤切除組患者，采取廣泛切除及根治切除術，并于術前輔以化療治療。

術后患者根據腫瘤病理類型及術中情況給與放化療。主要觀察終點為腫瘤大小、腫瘤的復發或轉移及患者生存期，次要觀察終點為死亡。

1.3統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理分析。計量資料采用xi T表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料描述采用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間比較采用非參數秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者接受放化療情況

非計劃手術組中12例接受術前化療。4例患者因在初次手術中使用了橫切口，同時伴有重要血管神經束受累嚴重進行截肢手術，其余給予保肢治療；1例重要血管受累的，做血管移植術，3例患者因初次手術的橫切口，術中切口無法直接閉合，應用游離植皮或轉移皮瓣。全部接受再次手術的患者中10例達到了廣泛切除邊界。計劃手術組57例接受術前化療，63例達到廣泛切除邊界。兩組患者術前接受化療情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；非計劃手術組達到廣泛切除邊界的比例明顯低于計劃手術組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者術前接受化療情況比較Table 1Comparison of preoperative chemotherapy in patients between the two groups

非計劃手術組術后單獨接受輔助放療患者3例（13.1%），單獨接受輔助化療患者13例（73.8%），接受放療及化療的患者3例（13.1%）。患者接受放療劑量46～60 Gy。計劃手術組單獨接受輔助放療患者2例（2.4%），單獨接受輔助化療患者17例（20.7%），接受放療及化療的患者63例（76.8%）。患者接受放療劑量46～80 Gy。

2.2患者腫瘤復發、轉移及死亡情況

非計劃手術組23例患者平均隨訪18個月（3～36個月），12例患者死亡，其中9例死于腫瘤轉移，3例死于其他疾病。23例患者中局部復發4例；遠處轉移3例，均為肺轉移（局部復發者有1例遠處轉移）。接受術后放療的6例患者中，2例出現局部復發。達到廣泛切除邊界的患者未見局部復發，但有2例高級別肉瘤患者出現了遠處轉移。計劃手術組82例患者平均隨訪23個月，15例患者死亡，其中12例死于腫瘤轉移，3例死于其他疾病）。82例患者中局部復發11例；遠處轉移5例，均為肺轉移。接受術后放療的65例患者中，7例出現局部復發。達到廣泛切除邊界的患者未見局部復發。

2.3患者生存情況

非計劃手術組患者腫瘤≤5 cm、＞5 cm的3年生存率分別為55.6%、20.0%，計劃手術組患者腫瘤≤5 cm、＞5 cm 3年生存率分別為82.6%、76.9%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。計劃手術組與非計劃手術組比較，計劃手術組患者腫瘤≤5 cm、＞5 cm的3年生存率均明顯高于非計劃手術組患者，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。所有患者隨訪3年，非計劃手術組患者3年生存率11例，3年生存率為47.8%；計劃手術組患者3年生存率67例，3年生存率為81.7%；計劃手術組患者3年生存率明顯高于非計劃手術組，差異有統計學意義（χ2=10.794，P=0.001，表2）。典型病例見圖1，2。

表2 兩組患者不同腫瘤大小的3年生存率比較Table 2Comparison of the 3-year survival numbers among the patients with tumors of different sizes

圖1 左腋窩滑膜肉瘤再手術擴大切除術前后MRI對比Figure 1Comparison of MRI before and after extensive reoperation of synovial sarcoma at left axilla

圖2 左大腿橫紋肌肉瘤再手術擴大切除術前后MRI對比Figure 2Comparison of MRI before and after extensive reoperation of rhabdomyosarcoma at left thigh

3 討論

軟組織肉瘤是一類相對少見的惡性腫瘤，發病率約1～2/10萬［4］，其可發病于身體的任何部位，最常見的原發部位是四肢，約占60%（下肢及臀部占41.23%，上肢及肩胛帶占18.78%）［7］；其次包括腹膜后（15%）、頭頸部（9%）［8］。軟組織肉瘤可發生于任何年齡，5年生存率為50%～60%［4-6］。美國的NCCN指

南［1］及中國的專家共識［4］等均已推出軟組織肉瘤的診治策略并得到廣泛實施。國內參與軟組織肉瘤治療的醫生除了軟組織腫瘤外科醫師以外，還有骨腫瘤外科醫師、普通骨科醫師、普外科醫師等，大部分為非本專業腫瘤專科醫師，對本病亦不甚了解，在臨床工作中傾向于行簡單腫塊切除術，導致誤診誤治。惡性軟組織腫瘤早期癥狀不典型，部分早期不典型病變易被按照良性腫瘤切除，導致切除不徹底或切緣不足。此類腫瘤主要位于皮下，體積小，發現早，無痛或稍有不適，但其危害主要來自于非計劃手術切除。當腫瘤體積較大而且位置較深時，在未確定腫瘤的性質前行腫瘤切除，易造成醫源性腫瘤播散，從而增加了局部復發率和轉移率，進而影響患者的生存率。本研究中非計劃切除組23例患者局部復發4例；遠處轉移3例，均為肺轉移。接受術后放療的6例患者中，2例出現局部復發。達到廣泛切除邊界的患者未見局部復發，但有2例高級別肉瘤患者出現了遠處轉移。

正因為基層醫院及非專科醫生對軟組織腫瘤的認識不足，故在治療軟組織腫瘤的過程中出現較多的診斷、治療及手術問題。軟組織腫瘤被發現后得不到首診醫生的重視，甚至在無任何影像學資料的情況下予以手術切除；本研究非計劃切除組23例患者中，初次術前影像資料完整的僅5例（21.7%），在無影像資料的情況下接受腫瘤切除手術，且術后未行病理檢查是非計劃手術中常出現的問題。MRI是必不可少的檢查手段，但是應在活檢以前進行檢查。非計劃手術并不重視術前活檢，套管針穿刺活檢是標準的診斷方法，穿刺活檢失敗后可行切開活檢，盡量避免切除活檢，活檢并不是一個簡單的程序，應由專業訓練的骨與軟組織腫瘤醫師執行［9-10］。活檢和MRI檢查的結合是診斷和制定手術方案的重要依據。本研究中非計劃切除組初次手術前活檢的僅有1例（4.3%），一般來說，任何生長迅速的軟組織腫塊或者體積＞5 cm的腫塊都需要進行活檢［11］。

外科手術是治療軟組織肉瘤的首選治療方法，手術切除的質量獨立影響局部控制和轉移率，從而間接影響生存率［12-13］。臨床醫生應該注意軟組織肉瘤的臨床體征及肉瘤的自然病程，對初次治療的軟組織肉瘤，盡量避免非計劃手術切除的發生。以下情況下應高度懷疑惡性腫瘤的可能：1）腫塊的直徑＞5 cm；2）腫瘤在短時間內迅速增大；3）腫塊位于深筋膜的深層；4）無痛性腫塊突然出現疼痛；5）復發性腫塊。

有研究表明腫瘤殘留是造成局部復發的重要原因［14］。局限性切除術（常用于良性腫瘤切除）可能遺留腫瘤或腫瘤包膜，不恰當切口（橫切口）可導致鄰近間隙的污染，本研究非計劃手術組病例中14例（60.9%）使用不恰當的手術切口，門診手術局部麻醉破壞腫瘤完整性，術中出血及術后感染使腫瘤浸潤范圍擴大。非計劃手術切除的軟組織肉瘤，再次手術切除范圍應當以腫瘤為中心，把殘余瘤和潛在受污染的周圍組織切干凈，達到充分性外科邊界（根治性切除和廣泛性切除的外科邊界）。取得充分性外科邊界患者術后復發率為8.6%，非充分外科邊界患者為68.0%［13］，本研究中達到廣泛切除邊界的病例均未見局部復發。非計劃手術組中17例（73.9%）患者的病理標本中發現殘余腫瘤，高于文獻報道的24%～60%［14-16］，本研究非計劃手術組中深筋膜下占43.5%，使用不恰當的手術切口占60.9%，這些病例因術前評估不足，手術切口小，未完整切除腫瘤及鄰近間隙污染等導致腫瘤殘留高，說明再次擴大切除是非常必要的。然而再次手術，易出現軟組織缺損，需要行軟組織重建，從而導致手術時間延長、術后并發癥增多及肢體功能障礙等。雖然第二次術前進行MRI增強或CT等顯示了初次術后的相關變化，但是由于重要血管神經受侵犯，導致術中不易達到安全的外科邊界（腫瘤的安全外科邊界與腫瘤周圍毗鄰關系，如重要神經、重要血管、腫瘤體積等相關具體分析），非計劃手術組中有1例患者因再次手術時股動靜脈受侵犯而無法保留，行血管移植術。非計劃手術組再次術中10例達到了廣泛切除邊界，非計劃手術組達到廣泛切除邊界的比例明顯低于計劃手術組。有報道皮下腫瘤非計劃切除的可能性比深部軟組織腫瘤多見，再次手術后深部軟組織腫瘤的局部復發率較皮下軟組織腫瘤高，生存率短［17-18］。本研究計劃手術組患者腫瘤≤5 cm、＞5 cm的3年生存率均明顯高于非計劃手術組患者，且計劃手術組患者3年生存率（81.7%）明顯高于非計劃手術組（47.8%）。研究認為與計劃手術相比，軟組織肉瘤非計劃切除手術常達不到足夠的切緣，增加了局部復發轉移的風險，一旦遠處轉移，預后不佳，導致死亡率升高。

本研究認為建立嚴格的轉診制度有一定必要性，在專業腫瘤外科醫師進行手術時能夠有效保障軟組織腫瘤患者治療的效果。我國各地經濟發展水平不均衡，邊遠地區的患者由于多種原因無法到專業的骨與軟組織腫瘤治療中心接受治療。同時，對于許多基層的非專科醫師而言，其所接受的骨與軟組織腫瘤專業培訓非常有限且不規范。

總而言之，非腫瘤外科醫生非計劃切除軟組織肉瘤仍是一個普遍存在的問題，尤其在基層醫院的

全科醫生群體中出現的頻率較高。對于位置較深、質地硬和體積較大的軟組織腫瘤在無病理組織學診斷時需謹慎切除，盡量避免非計劃切除術。

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（2014-10-17收稿）

（2014-11-19修回）

（編輯：楊紅欣）

Reasons and surgical strategy for unplanned resection of 23 soft tissue sarcoma cases

Aikebaier YOUNUSI,Jiangtao CHEN,Zheng TIAN,Chong WANG,Xinghua SONG

Xinghua SONG;E-mail:songxinghua19@163.com

Objective:To analyze the reasons for unplanned resection of soft tissue sarcomas and explore the treatment strategies for cancer surgery.Methods:The study included 105 patients with soft tissue sarcomas admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University between October 2009 and December 2012.The average age of the patients was 52 years old.Among the patients,65 were males and 40 were females.Up to 82 patients underwent planned resection(Group A)in our hospital,and 23 underwent unplanned resection(Group B)in other hospitals.Wide excision and radical resection were conducted in Group A,whereas extended resection was performed in Group B.General data,tumor location and size,resection margin,local recurrence and metastasis, and survival were statistically analyzed in the two groups.Results:The proportion attaining the margin of wide excision was obviously lower in Group A than in Group B(P<0.05).The 3-year survival rate was significantly higher in Group B than in Group A(P=0.001). Within an average follow-up of 18 months(3 months to 36 months)in Group B,12 patients died,including 9 with tumor metastasis and 3 with other diseases.Within an average follow-up of 23 months(5 months to 36 months)in Group A,15 patients died,including 12 with tumor metastasis and 3 with other diseases.Conclusion:Compared with planned surgical operation,unplanned resection of soft tissue sarcomas often leads to inadequate resection margin,which results in a high incidence of local recurrence and an increased mortality.Thus,clinicians should attempt to avoid unplanned resection of sarcomas.

soft tissue sarcoma,unplanned excision,extended resection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141742

新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心骨病骨腫瘤科（烏魯木齊市830011）

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：81160218）資助

宋興華Songxinghua19@163.com

Department of Bone Tumor,the FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81160218).

艾克拜爾·尤努斯專業方向為骨與軟組織腫瘤骨病治療。

E-mail：yunusakbar1204@163.com