腸球菌屬血流感染92例臨床及病原菌特點分析

黃仁剛， 楊興祥， 喻 華， 龍姍姍， 林健梅， 江 南

·論著·

腸球菌屬血流感染92例臨床及病原菌特點分析

黃仁剛， 楊興祥， 喻 華*， 龍姍姍*， 林健梅， 江 南

目的 研究糞腸球菌和屎腸球菌血流感染（BSI）的臨床特點、細菌耐藥性及感染易患因素。方法 回顧性分析四川省人民醫院2011年1月—2013年11月確診的成人糞腸球菌和屎腸球菌BSI臨床和病原學資料。結果 92例患者中分離出糞腸球菌21例，屎腸球菌71例；其中社區獲得性感染25例，醫院感染67例。糞腸球菌 BSI患者的主要基礎疾病為尿毒癥（42.9%）、心臟病（23.8%）、肺部疾病（19.0%）和神經系統疾病（19.0%）；屎腸球菌BSI患者的主要基礎疾病為肝、膽、胰腺疾病，各種腫瘤和肺部疾病，分別占40.8%；主要易感因素包括中心靜脈置管（73.2%）、30 d內手術史（62.0%）、年齡65歲以上（52.1%）、入住重癥監護病房（IC U）（32.4%）和有創機械通氣（26.8%）。糞腸球菌對氨芐西林和萬古霉素敏感率為100%，對青霉素敏感率為95.2%，對利奈唑胺敏感率90.4%；屎腸球菌對利奈唑胺和萬古霉素敏感率分別為100%和96.9%，對氨芐西林、青霉素耐藥率高于90%。年齡65歲以上、入住IC U、有創機械通氣和罹患腫瘤是腸球菌屬BSI患者在入院15 d內死亡的獨立危險因素，48 h內合理抗菌藥物應用是BSI患者15 d內免于死亡的保護因素；基礎疾病為肝、膽、胰腺疾病患者病死率較低。結論 腸球菌屬BSI以屎腸球菌為主，屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌；年齡65歲以上、入住IC U、有創機械通氣和罹患腫瘤是腸球菌屬BSI患者入院15 d內死亡的獨立危險因素，48 h內使用有效抗菌藥物可降低病死率。

腸球菌屬； 血流感染； 微生物； 病死率

腸球菌屬是人體腸道內正常菌群的一部分，為條件致病菌；環境適應能力強，對克林霉素和頭孢菌素類等多種抗生素固有耐藥；也容易在醫療設備和物品上定植。腸球菌屬可以引起盆腔感染、新生兒感染、泌尿道感染（U TI））、血流感染（BSI）和感染性心內膜炎等疾病。全球腸球菌血流感染（E BSI）流行趨勢正在發生變化，國外報道E BSI占9%，位列第3，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌（C N S）和金黃色葡萄球菌（金葡菌）［1］。國內早期研究中 E BSI占所有BSI病原菌2%左右［2］；而近期研究顯示，腹腔、泌尿生 殖 系 統 來 源 的BSI中 腸 球 菌占 10% ～25%［3］。2011年中國 C HIN E T 血培養臨床分離菌中腸球菌比率為7.7%，在所有分離菌中位列第3［4］。為了更好地了解國內E BSI臨床特點和耐藥狀況，為臨床診治提供參考依據，本研究回顧性分析四川省人民醫院2011年1月—2013年11月住院患者中確診為 E BSI者細菌耐藥、臨床特點及其誘發因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2011年1月—2013年11月112例患者血液標本培養出糞腸球菌或屎腸球菌139株。回顧性分析的所有患者，納入年齡≥18周歲、診斷BSI并且臨床和實驗室資料完善者共計92例，去除同一患者同一次發病中所獲重復菌株，糞腸球菌和屎腸球菌合計92株。2011年22例，2012年30例，2013年40例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準和定義 BSI診斷參照2014年美國C D C/N H S N特殊類型感染監測中有關定義［5］：發熱（＞38℃）、寒戰或低血壓；血培養1次或以上為公認的病原菌；病原菌與其他部位感染無關；C N S等皮膚常見定植菌需要24 h內不同部位抽血、2次以上血培養陽性。醫院內BSI參照衛生部醫政司醫院感染監控和協調小組制定的醫院感染診斷標準［6］；不符合醫院內BSI為社區獲得性BSI。復數菌BSI指：48 h內血培養為2種及以上病原體，或住院期間同一例患者反復復發的不同病原體所致BSI；合適的抗菌藥物治療指腸球菌藥敏結果對所使用抗菌藥物敏感；如為復數菌感染，抗菌藥物抗菌譜覆蓋所有病原菌。合理抗菌藥物治療時間指采集血液標本至使用有效抗菌藥物時間。

1.2.2 細菌鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司血培養儀對血液標本進行需氧和厭氧培養。當培養陽性報警時轉種血平皿分離培養，VIT E K-2全自動鑒定儀進行鑒定，采用最低抑菌濃度（M IC）法，藥敏結果判定采用C LSI 2012年標準。質控菌株為糞腸球菌 A T C C 29212，標準菌株由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計分析，分類變量采用χ2檢驗，連續變量采用單因素A N O V A分析，回歸分析采用二項Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

92例患者中，男65例，女27例，年齡25～88歲，平均（61.7±16.4）歲。糞腸球菌 BSI 21例（22.8%），屎腸球菌BSI 71例（77.2%）；社區獲得性感染25例（27.2%），醫院感染67例（72.8%）。

科室分布：糞腸球菌BSI 21例，內科（10例）占首位。屎腸球菌BSI 71例，內科（22例）、肝膽外科（20例）和重癥監護病房（IC U）（12例）居前3位。

2.2 基礎疾病和誘發因素

同一患者常伴有多種基礎疾病和誘發因素，糞腸球菌BSI基礎疾病以慢性腎臟病（尿毒癥為主）居首位，占9例（42.9%），其次是心臟病（心力衰竭為主）5例（23.8%）、肺部疾病［慢性阻塞性肺疾病（C O P D）和肺部感染］4例（19.0%）和神經系統疾病（腦梗死、顱內腫瘤等）4例（19.0%），誘發因素中保留導尿管占首位（42.9%）；屎腸球菌BSI基礎疾病主要是肝、膽、胰疾病（膽總管結石、化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等）29例（40.8%）、腫瘤性疾病（結腸癌、膀胱癌、胰腺癌、膽管癌、腦膜瘤等）29例（40. 8%）和肺部疾病29例（40.8%），其次是心臟病18例 （25.4%）、胃 腸 疾 病（胃腸 穿 孔等）15 例（21.1%）、糖尿病12例（16.9%）和慢性腎臟病12例（16.9%）。屎腸球菌BSI常見誘發因素為保留導尿管51例（71.8%）、中心靜脈置管52例（73.2%）、30 d內手術史44例（62.0%）、年齡65歲以上37例（52.1%）、入住IC U 23例（32.4%）和有創機械通氣19例（26.8%）。見表1。

2.3 92株腸球菌體外藥敏分析

92株腸球菌中85株（糞腸球菌21株，屎腸球菌64株）作了體外藥敏。糞腸球菌對受試抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、利奈唑胺和萬古霉素敏感。1株糞腸球菌對利奈唑胺耐藥，占4.8%，無萬古霉素耐藥株。屎腸球菌僅對利奈唑胺、萬古霉素和奎奴普丁-達福普汀敏感。屎腸球菌中未檢出利奈唑胺耐藥菌株，對萬古霉素耐藥率為3.1%。糞腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為4.8%和0，遠低于屎腸球菌的93.8%和92.2%，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素高度耐藥，耐藥率分別為71.4%和78.1%。見表2。

表1 腸球菌屬血流感染基礎疾病、誘發因素和住院期間病死率Table 1 Underlying diseases，risk factors and mortal ity during hospital ization in patients with enterococcal bloodstream infection［n （%）］

表2 85株腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of 85Enterococcusstrains to selected antimicrobial agents［n（%）］

2.4 35例復數菌BSI其他菌株構成

糞腸球菌和屎腸球菌合并其他病原體感染分別為8例和27例。腸球菌合并1種病原菌者28例，包括合并金葡菌9例、大腸埃希菌9例、鮑曼不動桿菌4例、銅綠假單胞菌3例、嗜水氣單孢菌1例，普通變形桿菌1例，熱帶念珠菌1例；腸球菌合并2種或以上病原菌7例，多為合并大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或念珠菌。見表3。

2.5 病情轉歸和15 d內死亡危險因素

92例患者15 d病死率29.3%（27/92），復數菌BSI和單一菌BSI 15 d病 死率 分 別為 25.7%（9/35）和31.6%（18/57），差異無統計學意義（χ2= 0.360，P=0.549）。單因素分析表明：屎腸球菌（χ2=5.157，P=0.028）、肺部疾病（χ2=9.089，P= 0.004）、胃腸疾病（χ2=6.760，P=0.015）、中心靜脈置管（χ2=4.058，P=0.044）、有創通氣（χ2= 13.201，P=0.000），入住IC U（χ2=12.659，P= 0.000）、年齡65歲以上（χ2=11.471，P=0.001）增加病死率；而肝、膽、胰疾病（χ2=6.098，P=0.014）和48 h 內合理應用抗菌 藥物 （χ2=8.887，P= 0.003）病死率低。見表1。

表3 35例復數菌血流感染其他病原體構成Table 3 Microorganisms recovered fro m 35 patients with poly microbial bloodstream infection

Logistic回歸分析顯示，年齡65歲以上、入住IC U、有創通氣、腫瘤性疾病是導致患者15 d內死亡的獨立危險因素，而48 h內合理應用抗菌藥物以及肝、膽、胰疾病與15 d內病死率呈負相關。見表4。

表4 腸球菌血流感染15 d病死率的獨立危險因素Table 4 Independent risk factors for 15-day crude m ortality due to enterococcal bloodstream infection

3 討論

由于微生物、宿主和藥物因素等影響，腸球菌已經成為導管相關的血流感染和泌尿道感染重要致病菌。E BSI各地區流行狀況不同，在美國，20世紀70年代末期隨著第三代頭孢菌素類的應用，醫院獲得性腸球菌感染上升，糞腸球菌占臨床分離腸球菌的90%～95%；90年代以后由于萬古霉素和廣譜抗生素的應用，屎腸球菌比例逐步上升，現在屎腸球菌和糞腸球菌同樣常見；80年代中期到2007年，萬古霉素耐藥腸球菌（V R E）所致感染比率從0上升至80%；美國以外的國家 V R E感染相對較低，歐洲約1%～30%［7］。

我院屎腸球菌BSI占E BSI的77.2%，屎腸球菌耐藥嚴重，3.1%對萬古霉素耐藥。與國內2011年耐藥監測相似。V R E明顯低于美國和多數歐洲國家。E BSI的經驗性治療首選氨芐西林聯合慶大霉素，如氨芐西林耐藥或患者對該藥過敏，則選用萬古霉素。氨芐西林耐藥及萬古霉素耐藥菌株所致感染的治療選用利奈唑胺或達托霉素［8］。

文獻報道，泌尿道和腹腔內感染是E BSI 2個主要來源［9］；膽道來源的 BSI中，腸球菌占革蘭陽性菌首 位［10］；逆行 胰膽 管 造影 術后 BSI 發 生率 為2.24%，主要為腸桿菌科細菌和腸球菌［11］；肝移植患者中腸球菌是BSI最常見革蘭陽性菌，再次肝移植和膽道并發癥是肝移植術后發生E BSI的危險因素［12］；導尿管相關性尿路感染引起的菌血癥中，屎腸 球 菌是 最 常見 病 原菌 之 一［13-14］。

E BSI患者死亡的主要危險因素包括入住IC U、合并嚴重基礎疾病、不合理抗菌藥物治療［15-16］、心力衰竭［16］、腹腔內感染和屎 腸 球 菌 感染［9］。 本研究中屎腸球菌E BSI患者病死率顯著高于糞腸球菌，與文獻報道相似［9］。

本研究中復數菌BSI和單一菌BSI病死率分別為25.7%和31.6%，與文獻報道復數菌感染病死率高于單一菌BSI不一致。可能與E BSI患者基礎狀況差，影響預后的因素眾多有關。

Logistic回歸分析顯示年齡大于65歲、入住IC U、有創通氣、腫瘤性疾病是導致E BSI患者15 d內死亡的獨立危險因素，和國內成人原發性BSI患者死亡的危險因素相似［17］。48 h內使用抗菌藥物可以降低E BSI病死率，提示有全身炎性反應綜合征表現時，需要及時進行血培養和經驗性使用抗菌藥物：根據易患因素覆蓋革蘭陽性菌，尤其是入住IC U、腫瘤性疾病、肺部感染。肝、膽、胰疾病患者中E BSI病死率較低，可能因為感染源更容易控制，手術后膽道梗阻解除，膽汁引流通常有利于細菌的清除。

E BSI臨床并不少見，其中屎腸球菌耐藥嚴重，多數合并嚴重基礎疾病，常因侵襲性操作和手術誘發，病死率高；對于伴有全身炎性反應綜合征患者需要及時做血培養；E BSI高危患者經驗性抗感染治療需要聯合使用糖肽類抗生素。減少環境物品腸球菌污染可以降低V R E發生率［18］。

［1］ Wisplinghoff H，Bischoff T，Tallent S M，et al.N osoco mial bloodstream infections in U S hospitals：analysis of 24，179 cases fro m a prospective nation wide surveillance study［J］. Clin Infect Dis，2004，39（3）：309-317.

［2］ 駱俊，吳菊芳，朱德妹，等.上海市華山醫院血流感染患者的病原學和臨床研究［J］.中華傳染病雜志，2006，24（1）：29-34.

［3］ 張黎，劉正印，徐英春，等.繼發血流感染病原學和臨床特點［J］.中華內科雜志，2012，51（5）：366-370.

［4］ 李光輝，朱德姝，汪復，等.2011年中國C HIN E T血培養臨床分離菌的分布及耐藥性［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（4）：241-247.

［5］ C D C/N H S N Surveillance Definitions for Specific T ypes of Infections［S/O L］（January 2014）［2014-06-03］.http：// w w w.cdc.gov/nhsn/P D Fs/psc M anual/17pscN osInfDef _ current.pdf.

［6］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）［J］.中華醫學雜志，2001，81（5）：314.

［7］ Arias C A，M urray B E.T he rise of the Enterococcus：beyond vanco m ycin resistance［J］.Nat Rev Microbiol，2012，10（4）：266-278.

［8］ 李光輝，朱德姝，汪復，等.2010年中國C HIN E T血流感染的病原菌分布及耐藥［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：251-258.

［9］ Pinholt M，Ostergaard C，Arpi M，et al.Incidence，clinical characteristics and 30-day m ortality of enterococcal bacteraemia in Den mark 2006-2009：a population-based cohort study［J］.Clin Microbiol Infect，2014，20（2）：145-151.

［10］ Ortega M，M arco F，Soriano A，et al.E pide miology and prognostic determinants of bacteraemic biliary tract infection［J］.J A ntimicrob Chem other，2012，67（6）：1508-1513.

［11］ A nderson DJ，Shim pi R A，M cDonald JR，et al.Infectious co m plications following endoscopic retrograde cholangiopancreatography：an auto mated surveillance system for detecting postprocedure bacteremia［J］.A m J Infect Control，2008，36（8）：592-594.

［12］ 邰強，何曉順，胡安，等.肝移植術后腸球菌血行感染的耐藥及危險因素分析［J］.中華醫學雜志，2010，90（46）：3279-3282.

［13］ Ortega M，M arco F，Soriano A，et al.Epide miology and prognostic determinants of bacteraemic catheter-acquired urinary tract infection in a single institution fro m 1991 to 2010［J］.J Infect，2013，67（4）：282-287.

［14］ Greene M T，Chang R，K uhn L，et al.Predictors of hospitalacquired urinary tract-related bloodstrea m infection［J］.Infect Control H osp Epidemiol，2012，33（10）：1001-1007.

［15］ Suppl i M，A abenhus R，H arboe Z B，et al.M ortal ity in enterococcal bloodstrea m infections increases with inappropriate antimicrobial therapy ［J］. Clin Microbiol Infect，2011，17（7）：1078-1083.

［16］ Bar K，Wispl inghoff H，W enzel RP，et al.Systemic inflam matory response syndro me in adult patients with nosoco mial bloodstrea m infections due to enterococci［J］.B M C Infect Dis，2006，26（6）：145.

［17］ 張黎，劉正印，徐英春，等.成人原發血流感染494例臨床分析［J］.中華醫學雜志，2012，92（13）：894-898.

［18］ Perugini M R，N o mi S M，Lopes G K，et al.Im pact of the reduction of environ mental and equip ment conta mination on vanco m ycin-resistant enterococcus rates［J］.Infection，2011，39（6）：587-593.

Clinical and microbiological characteristics of 92 cases of enterococcal bloodstream infection

H U A N G Rengang，Y A N GXingxiang，Y UH ua，L O N G Shanshan，LI N Jian mei，JIA N GN an.（Department of Infectious Diseases，Sichuan Academ y ofM edical Sciences&SichuanProvincial People′s H ospital，Chengdu 610072，China）

Objective To evaluate the clinical，microbiological and epidemiological characteristics of enterococcal bloodstream infections（BSIs）.M ethods Microbiological and clinical data were retrospectively collected and reviewed for the adult patients with enterococcal BSI w ho were treated in Sichuan Provincial People′s H ospital fro m January 1，2011 to Novem ber 30，2013. Results Of the 92 cases of enterococcal BSIs，21 were due toE.faecalisand 71 were caused byE.faeciu m，respectively.The BSI was hospital acquired in 67 cases.The other were co m m unity acquired BSI.E.faecalisBSIs were co m plicated with uremia（42.9%），heart disease （23.8%），pulm onary infection （19.0%）and central neurological disorder（19.0%），w hileE. faeciu mBSIs were co m plicated with hepatobiliary and pancreatic diseases（40.8%），neoplastic disease（40.8%）and pulm onary infection（40.8%）.Risk factors forE.faeciu macquisition were mainly central venous catheter（73.2%），recent surgey within 30 days（62.0%），elderly patients（52.1%），IC U ad mission（32.4%）and invasive mechanical ventilation（26.8%）.Strains ofE.faecaliswere 100%susceptible to am picillin and vanco m ycin，90.4%to linezolid.Strains ofE.faeciu mwere 100% susceptible to linezolid，96.9% to vanco m ycin，and approximately 90% resistant to am picillin and penicillin.Logistic regression analysis showed that the independent risk factors for 15-day crude m ortality due to enterococcal BSI were elderly patients，ad mission to IC U，invasive mechanical ventilation and neoplastic disease.A dequate em pirical antibiotic therapy within 48 hours was the protective factor of 15-day m ortality rate.Patientswith hepatobiliary and pancreatic diseases had lower m ortality rate than other patients.ConclusionsE.faeciu mis responsible for majority of the enterococcal BSIs.E.faeciu mstrains have higher resistance rate to m ost antimicrobial agents tested thanE. fecalis.Elderly patients，IC U ad mission，invasive mechanical ventilation and neoplastic diseases are the independent risk factors of 15-day m ortality.A dequate antimicrobial therapy within 48 hours can decrease the m ortality rate effectively.

Enterococcus；bloodstream infection；microorganism；m ortality

R378

A

1009-7708（2015）01-0006-05

2014-05-06

2014-06-17

四川省醫學科學院四川省人民醫院感染科，成都610072；*檢驗科。

黃仁剛（1968—），男，碩士，副主任醫師，主要從事感染性疾病診治。

楊興祥，E-mail：xxyang508@to m.co m。