當前生命倫理的若干熱點問題與挑戰
——世界衛生組織前副總干事胡慶澧教授訪談錄

李恩昌 《中國醫學倫理學》雜志編輯部

·專家訪談·

當前生命倫理的若干熱點問題與挑戰
——世界衛生組織前副總干事胡慶澧教授訪談錄

李恩昌 《中國醫學倫理學》雜志編輯部

胡慶澧，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院終身教授。1956年畢業于上海第一醫學院醫療系兒科專業，分配到瑞金醫院兒科工作，歷任住院醫師、主治醫師、副主任醫師，并數次被評為上海市先進醫務工作者及先進教育工作者。1978年10月～1998年10月先后被世界衛生組織聘為世界衛生組織地區顧問、駐國家代表、助理總干事及副總干事等高級職務。現任上海第二醫科大學顧問，國家人類基因組南方研究中心倫理、法律與社會問題研究部顧問，上海市衛生改革與發展專家咨詢委員會成員，國家衛計委國際衛生專家咨詢組成員，復旦大學上海醫學院客座教授。

生命倫理學;臨終關懷;干細胞;基因檢測;輔助生殖技術;合成生物學

李恩昌:尊敬的胡教授，您長期在世衛組織工作并擔任副總干事，回國后又擔任聯合國教科文組織生命倫理學委員會委員，還擔任上海醫藥臨床研究中心獨立倫理委員會主任。像您這樣豐富閱歷的學者在國際上也是很少有的。吳階平院士曾這樣評價您:“憑借著淵博的臨床醫療經驗和豐富的世界衛生組織工作經歷，站在全球的高度，對世界衛生發展趨勢、各國衛生工作情況、各種疾病的預防與控制、我國社會經濟與社會保障事業的協調發展等問題提出了真知灼見，為我國領導人正確處理國際事務提供了參考依據，為我國衛生事業走向世界做出了杰出貢獻。”陳竺院士也對您給予高度的評價，他說:“胡先生所走過的路程、積累的經驗和創造的財富，都足以給醫療衛生工作者以寶貴的啟迪、借鑒。就是這么一位充滿熱情的前輩，無私地投身于國內外的衛生事業，巧妙地處理了各種世界衛生難題，為國際衛生工作，特別是全球的婦幼衛生、生殖保健、旅行醫學、非傳染病、藥物政策和傳統醫藥，以及生命倫理等方面做出了重要貢獻。在他身上，不單單是一種對事業的追求，更有著令人敬仰的人格力量。”我也深深感到，您在生命倫理學領域的許多見解深刻而中肯，常常給人撥云見日之感。當前，生命倫理學的熱點與挑戰為學術界關注，請您就此談談自己的看法。

胡慶澧:首先，當今的生命倫理更關注公正性和維護群體的利益。倫理與循證是世界衛生組織6項核心功能之一;世界衛生組織成立至今65年，阿拉木圖會議至今已35年;WHO的憲章:“人人享受最高而能獲致之健康標準為人人基本權利之一”;因此獲得醫療保健的公正性，是WHO的主要宗旨;二戰后生命倫理學由傳統的“大醫精神”進而關注到科研倫理及開展醫學研究時，研究和獲益中的公正性問題;近年來進一步關注群體健康的公共衛生倫理，關注群體健康的設計、執行和監管。在重大傳染病威脅時，還應考慮群體健康的社會責任，因此為了保護群體利益，科學合理的限制個人活動得到倫理辯護。我在聯合國教科文組織任職生命倫理委員時，特別強調這一點。

西非正經歷歷史上規模最大、最嚴重、最復雜的埃博拉病毒病疫情。過去十年間，在為埃博拉病毒病開發藥物和疫苗方面開展了大量科研工作。其中一些研究在實驗室已經顯示出很有希望的結果，但還沒有進行過針對人類的安全性和療效評價。2014年8月11日，世衛組織召集專家審議并評估就使用未注冊藥物做出臨床決定的倫理影響;提供此類干預措施必須按照倫理標準進行，包括對治療的所有方面保持透明、知情同意、自由選擇、保密、尊重患者、保持尊嚴以及社區參與。

非傳染性疾病(慢病)嚴重危害人民健康，我國非傳染性疾病的死亡總數已占所有死亡人數的87%，其中，心腦血管疾病的死亡率就占到45%，癌癥占23%。

非傳染病(糖尿病、高血壓、心腦血管病、腫瘤等)的防控需要衛生部門對個人不健康行為的干預:如煙草、酒精、飲食以及膽固醇、體重指數和血糖等。公共衛生的干預，個人行為的改變，是全社會的責任。強調研究過程與結果同樣重要，強調參與、透明和義務，強調知情同意和社區監管功能;國際合作中的監管問題:臨床試驗“移植旅游”及代孕，對低收入國家剝奪與傷害問題。

信息化帶來的醫患關系變化也值得關注。互聯網對醫患關系變化的影響:信息獲取的便捷性，改變了傳統的醫患服務模式。

醫療領域面臨的挑戰

疾病治療的難題:復雜疾病的治療難題;罕見病的診治研究;重大和新發傳染病的防控。

社會變化的影響:人口老齡化;城鎮化;經濟增長;生活方式的變化。

醫療行業的需求:高質量醫療資源的供給;知情權的增加;更為豐富的醫療產品;多層次、多樣化的醫療服務;以患者為中心的護理環境;醫療成本的控制;醫院管理的改進;醫療機構之間的良性競爭;醫療保險和支付方式的改進;醫療服務資源(包括研發資源)的整合。

李恩昌:我國老齡化進程很快，臨終關懷已引起了廣泛關注。請您談談這方面的情況。

胡慶澧:臨終關懷和安樂死(euthanasia)是有區別的，它沒有去促使其死亡，醫生不會給予病人致其死亡的藥物，或給予患者致死的勸導。而是希望臨終患者能有尊嚴的沒有痛苦的度過他的終末期。

世界衛生組織(WHO)對臨終關懷的界定:臨終關懷是對無治愈希望病人的整體性照顧，不以延長臨終者生存時間為重，而以提高患者臨終階段生命質量為目的，維護他們的生命尊嚴。

2014年1月28日，世衛組織和世界姑息治療聯盟(WPCA)在其聯合出版的《臨終姑息治療全球地圖集》指出，估計每年共有2000多萬名患者需要臨終姑息治療，目前只有1/10的人獲得這類服務，且80%在高收入國家。

世界衛生組織(WHO)早在90年代后期就已提出終末期護理，臨終關懷及無效醫療等概念(Terminal Care，End of life care and Futile medical care)，而且注意到一個人一生的醫療保健費用，大約1/4到1/3都花費在臨終前的1～2周內，而且大多是一些無效的醫療。

心肺復蘇等科學技術的發展，提供了終末期患者延長生命體征，但一些治療手段也增加了病人的痛苦和損害了病人的尊嚴!誰有權決定停止復蘇?

2011年伊朗德黑蘭醫科大學醫學倫理系教授，聯合國教科文組織國際生命倫理委員會副主席Alireza Bagheri教授，籌劃出版一本有關臨終關懷無效醫療(Futile medical care)的書并邀請我國學者參與，我請上海市閘北區臨汾街道施永興院長執筆介紹我國的情況。施永興院長也是中國生命關懷協會生命關懷研究中心的常務副主任。

2013年我國總人口13.53億，60歲以上占2億，占總人口數的14.9%。上海市2013年在戶籍人口中，60歲以上老年人口達到387.62萬，占總人口數的27.1%，到2030年本市老年人口將高達785.5萬，將占總人口數40%。

調查顯示，我國癌癥病人700多萬，每年因癌癥死亡160萬人。上海近年每年腫瘤死亡3.6萬人，70%的癌癥晚期病人需要給予止痛、心理安撫等“舒緩療護”及臨終關懷。2012年2月28日，署名秦嶺的網友在網上發布了《一名癌癥晚期病人家屬致上海市委書記的信》，引起了市領導和廣大市民的關注。在上海市政協十一屆五次會議上，農工黨上海市委還專門提交了一份題為《關于推進本市臨終關懷的若干建議》的提案。提案建議，上海市政府應該通過制定相關政策、法規，明確臨終關懷服務保障與社會醫療、養老保險制度的銜接措施，給癌癥晚期病人提供一個有尊嚴、穩定而安全的就醫環境。上海市已在18個區(縣)均確立一所社區衛生服務中心，設立舒緩療護(臨終關懷)科。

2014年4月24～25日，臨終關懷(舒緩療護)倫理與實踐國際研討會在上海舉行，28位國內外專家在會上做專題發言，350多位全國各地的學者及醫務工作者參加了會議，交流了臨終關懷及無效醫療在全球的現狀及面臨的倫理挑戰。

李恩昌:干細胞研究與臨床應用也是生命倫理學的一個熱點，其中問題和教訓不少，想聽聽您的見解?

胡慶澧:干細胞的研究與臨床應用是轉化醫學的一個實例。我國的干細胞研究與國外在同一起跑線上，某些方面還在領先地位，2010年，衛生部已注意到干細胞臨床應用中的某些醫療機構的不規范行為，委托上海的課題組經過一年的調查研究，制定了干細胞臨床研究與應用的倫理規范，衛生部在2012年1月6日發出了《關于開展干細胞臨床研究和應用自查自糾工作的通知》;中國科學報于2012年2月14日刊載了《衛生部整頓干細胞治療亂局》的長篇報道，文章指出“全世界的患者正在涌向中國，中國的干細胞產業亂象叢生。干細胞臨床市場將進入全面整頓期……”

干細胞的研究不能重復基因治療的故事。干細胞的研究和臨床應用，是轉化醫學，由實驗室到臨床的一個實例，但不規范的干細胞的臨床研究，拖累了我國的前進步伐，臨床濫用不但傷害了病急亂投醫的大批患者，還嚴重的損害了我國在生物醫學發展中的形象。

2008－2009年，衛生部科教司委托醫學倫理專家委員會開展有關研究項目——干細胞研究與臨床應用的倫理準則;2010年，該倫理準則經衛生部醫學倫理專家委員會討論后提交衛生部;2012年，衛生部與國家食品藥品監督管理總局成立干細胞臨床研究與應用規范整頓工作領導小組辦公室，開始實施有關干細胞的整頓與規范管理工作。為了保證干細胞臨床試驗研究過程規范、結果科學可靠，保護受試者的權益并保障其安全，衛生部在2012年1月6日，發布了《關于開展干細胞臨床研究和應用自查自糾工作的通知》。

國家衛計委和國家食品藥品監督管理局成立“干細胞臨床研究和應用規范整頓工作領導小組”。

2013年我國衛計委成立了，國家藥監局成立了干細胞臨床研究和應用規范整頓工作領導小組辦公室和專家委員會，并由專家委員會議定了四項建議草案:《干細胞臨床研究管理辦法草案》《干細胞臨床試驗研究基地管理辦法》《干細胞制劑質量控制和臨床前研究指導原則》以及《干細胞臨床研究管理辦法實施細則》。在細則中也包含了干細胞基地倫理委員會的組成、倫理審查和批件等相關規定。2014年上述文稿在網上公布征求意見后又做了進一步修改;2015年3月，國家衛計委與藥監局又一次在網上公布了《干細胞臨床研究管理辦法(試行)》稿及相關的解讀與政策。2015年4月20日，國家衛計委與藥監局召開專家論證會，就反饋意見聽取專家論證意見，希望最終的文本可在近期發布。

李恩昌:美國總統奧巴馬提出精準醫學后，醫學界反映強烈，我們知道，他是基于基因檢測而提出的，請您談談這方面的情況。

胡慶澧:基因檢測對疾病防治帶來的變化。目前通過基因檢測，1508種罕見病可以檢測，600多種可以預防和控制。心腦血管疾病、糖尿病以及癌癥已經成為全球主要疾病負擔，2011年WHO即已指出，40%的癌癥患者可以通過預防而不得癌癥的，40%可以通過早發現、早診斷、早治療而治愈，20%可以帶癌生存，充分說明癌癥早發現、早診斷、早治療的必要性和重要性。藥物基因組學，是根據不同病人的不同基因背景個性化用藥，用基因組學檢查到合適的病人，在合適的時機，進行合適的治療，使藥物療效最大化，藥物不良反應最小化。

精準醫療的形成背景契機:人類基因組計劃的實現;基因組測序時間縮短;基因測序費用降低;研究成果轉化。

人類基因組計劃1990年正式啟動;2005年測序工作已基本完成。測序價格降低。測序時間縮短:2007年，高通量測序技術出現，一個人的全基因組測序時間由數年縮短至3天。

第一個基因組計劃用時13年，耗資30億美元;第二代測序技術幾周時間，價格5000～2000美元;第三代測序技術數天，價格1000美元;第四代測序技術有望縮短到數小時，價格100美元。

根據美國一位很有名望的遺傳病學專家McKusick教授的收集統計，目前已經知道的遺傳性疾病有四千多種。分為單基因遺傳病、多基因遺傳病、染色體三類。我國著名的遺傳學家復旦大學談家政教授，為遺傳學研究培養了大批優秀人才;建立了中國第一個遺傳學專業;創建了第一個遺傳學研究所;組建了第一個生命科學院。我國是出生缺陷高發國家，據估計我國每年有90～100萬出生缺陷患兒出生，約占出生總人口的5.6%，已嚴重影響我國出生人口素質和兒童健康水平。雖然我國出生缺陷監測系統已有20年的歷史，然而其覆蓋的病種尚不足1%，相當比例的重大出生缺陷與遺傳病在中國人群中流行現狀和變化趨勢等基礎數據仍未掌握，缺乏流行病學基礎數據。

人類基因組學的研究，讓生物醫學對疾病的認識，達到分子的水平(molecular underpinnings of disease)，為個性化醫療(tailored therapeutics or personalized medicine)或精準醫學(Precise Medicine)打下基礎。個性化醫療因此有可能優化藥物的定向投放(靶向治療)和使用劑量，在治療中讓患者可以得到最大的好處，最少的風險，減少目前讓許多病人忍受反復嘗試的困難，去找到正確的藥物和劑量。

2015年奧巴馬在國情咨文這樣提出精準醫學:“21世紀的經濟將有賴于美國的科學技術和研究開發。我們曾消滅了小兒麻痹癥，并初步解讀了人類基因組”。“希望，我們的國家能引領醫學的新時代——這一時代將在合適的時間給疾病以合適的治療”;“今晚，要啟動一個新的“精準醫學計劃(Precision Medicine Initiative)”。“這一計劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標邁進一步，并使我們所有人，都能獲得自己的個體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康”。

美國實施的2.15億的精準醫療計劃，1.3億美元用于志愿者招募和基因測序，7000萬美元用于解碼腫瘤基因及開發新療法，1000萬美元用于引進相關的技術和專家，500萬美元用以保護個人隱私。

李恩昌:您多次提到“三親嬰兒”問題，想請您談談生殖技術和基因編輯帶來的倫理挑戰。

胡慶澧:2015年3月16日英國下議院以382票贊成﹑128票反對的表決結果﹐通過一項爭議性的三親嬰兒基因改造議案。此議案可以讓線粒體遺傳性疾病的母親生育健康的后代;理論方面的爭論:是否開放了設計嬰兒(Designer baby)這一禁區。

關于生殖細胞和人胚的基因修飾問題，我國科學家黃軍就團隊在世界上首次利用一種稱為CRISPR/ Cas9的基因編輯技術，在試行修飾人胚基因。這項針對人胚的研究引起了科學界和倫理學界的極大關注和爭論，美國NIH、科學家及倫理學家認為對生殖細胞和胚胎的基因修飾是一條不可逾越的紅線，但也有科學界及倫理學家持不同意見。

2015年3月19日，18位著名科學家、法學家和倫理學家等在《科學》雜志的在線“政策論壇”發表了一項聲明，題為《前往基因組工程和生殖系基因修飾的審慎道路》(A Prudent Path Forward for Genomic Engineering and Germline Gene Modification)，建議“采取步驟強有力地阻止將生殖系基因組修飾應用于人進行臨床應用，然而應在科學和政府組織之間對這類活動的社會、環境和倫理含義進行討論。”這里需要澄清的是:①這里要“阻止”的是包括以增強為目的以及以預防疾病為目的的生殖系基因修飾:②這里要“阻止”的是這種技術的臨床應用，不阻止非臨床的應用，不禁止對細胞、細胞系或組織的研究，甚至不禁止對可能成為生殖系一部分的細胞、細胞系和組織的研究，例如對人的胚胎干細胞系、人的誘導多能干細胞系的研究，直接對卵和精子的前驅細胞，甚至直接對人卵和精子的研究。

美國NIH在2015年4月29日發了一則聲明，說明NIH過去支持應用CRISPR/Cas9的方法在小鼠疾病的基因敲除，以及在一個對人類免疫細胞，抗HIV－1的基因修飾研究。但NIH不會支持對人類胚胎的基因修飾，為了臨床應用的目的而對胚胎的生殖細胞修飾，這一爭論已有多年，認為是一條不能逾越的紅線。對生殖細胞影響下一代，由于嚴重且無法量化的安全問題，以及倫理上對下一代無法知情同意，因而沒有在胎兒進行該項技術做基因修飾的理由。

我國國家衛計委醫學倫理學專家委員會最近進行了討論，提出了意見，認為:由于對生殖細胞基因治療的未知和不確定因素很多，生殖系的基因治療目前不能保證避免對后代的傷害，任何對生殖系基因的修飾的臨床應用應持極為審慎的立場，目前不應進行臨床試驗，該研究使用的是無法發育為人類個體的胚胎。科學家之所以選擇不能存活的胚胎也正是基于對編輯/修改生殖細胞可能帶來的倫理學問題的關注。研究方案經過了該機構倫理審查委員會的倫理審查并獲得批準，科學家使用臨床輔助生殖中心將要丟棄的胚胎，并且獲得了胚胎父母的知情同意，科學家研究使用的人類胚胎來源及使用程序合規;僅僅出于基礎性研究目的對生殖細胞的編輯是可以得到倫理學辯護的，因為這項研究有助于增進科學知識的積累，可能揭示更多的基礎科學問題。在考慮制定對技術應用的管治政策時，必須區分基于技術和安全性考慮和基于道德信念分歧的考慮。涉及科技的國內國際政策都應該是與時俱進的，以適應科技的迅猛發展和社會價值的轉變。

生物樣本庫、基因組學及衛生相關的數據共享對轉化醫學和精準醫學起著關鍵的作用。

我國生物樣本庫發展起步較晚。我國有56個民族，有豐富的人類基因資源。生物樣本庫的倫理、法律與社會問題大家也應關注。

神經科學是當今發展得最快的一門學科，研究者人數劇增超過了其他的學科;功能性核磁共振的應用及可能帶來的診斷大腦的機能也引起倫理問題;神經科學的發展可以診斷、治療和康復很多目前不能醫治神經、精神疾病;也可以用來作為強化戰士的作戰能力或瓦解敵軍的戰斗力，因此神經科學引發了更大的倫理挑戰。

合成生物學也是熱點之一。合成生物學是以基因組學、系統生物學知識和分子生物學技術為基礎，綜合了生物與工程領域的一門新興的交叉學科，使人們進入了人工設計、合成自然界不曾出現的人造生命體系，包括基因模塊、生物元器、細胞工廠等。目前合成生物學已經在能源、醫藥、材料、農業、環境等領域表現出巨大的發展潛力和應用前景，有望在生物燃料、疫苗、藥物開發、清水源、治理污染、食品的生產發揮巨大的潛力。

合成生物學的倫理與安全和安保問題，打破了自然與非自然的界限，以及對人工細胞、活的機器等新概念的詮釋。對人類的潛在危害和風險(與遺傳學、神經科學、干細胞、納米技術相似的問題)如用于人類的基因增強問題。污染自然基因庫的風險(合成有機體將基因轉移到自然有機體內)由實驗室逃逸的風險(合成有機體有可能不停地復制而破壞生態環境，利用該技術進行恐怖襲擊或制造生物武器)，國家和國際的合成生物學監管問題:預防原則、強制性規定、保護公眾健康與安全、保護生態、保證民眾的知情與參與、相關企業的問責制、保護經濟與環境等。

生物技術和信息技術的融合，有助于解決當前醫療領域面臨的挑戰。

生物技術與信息技術的融合應用有:生物芯片;腦科學計劃;達芬奇手術機器人(Da Vinci surgical robot);個性化用藥;慢性病管理系統(Chronic disease management system);智能穿戴設備(Wearable smart devices);“虛擬人”(Visual Human);3D打印(3D Printing);遠程監護(Remote monitoring);異種移植(Xenotransplantation)。

生物科研的倫理挑戰:合成生物學帶來的生命和自然發生的概念和理解;遺傳資源的獲取和惠益分享。保障公民的權益:遺傳信息的保護;遺傳信息的知情權和不知情權;醫療的知情權;惠益分配的公正性、公平性等。新技術運用帶來的安全問題:生物安全;信息安全。

總之，科學家:能做什么;倫理學家:該做什么;法學家與政府管理部門:準許做什么;讓我們以良性互動來共同促進生物科技的發展。

李恩昌:您名字中有“澧”字，不少人以為您是湖南人，讀您的傳記得知您是浙江嘉興人，您幼年因日本侵略我國而顛沛流離，這段經歷對您成長為知名的學者和社會活動家有何影響?

胡慶澧:謝謝你對我這段經歷的關注。幼年時的顛沛流離對我的人生成長確實有重要影響。國仇家恨培養了我堅持正義、熱愛祖國、熱愛和平的民族覺悟，也培養了我的意志與毅力，使我有底氣去面對學習、生活和工作中的困難并努力克服它們。

(本文參考了陳揮《WHO的中國使者——胡慶澧傳》的有關內容，謹致謝忱!)

(曹歡歡協助文字整理)

〔修回日期 2015－09－02〕

〔編 輯 吉鵬程〕

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《醫學與哲學》雜志2016年征訂通告

《醫學與哲學》創刊于1980年，在與讀者、作者共同度過的36年歲月中，已成為人文社會醫學界和臨床醫學界的親密朋友，獲得了醫學界的廣泛認同與贊揚，譽滿海內外，并最早成為“國家中文核心期刊”。

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下半月以臨床決策內容為主，旨在探討疾病診療決策中的難點與新問題，聚焦臨床醫學領域中的新動向，倡導臨床醫師的新思維。主要欄目有:臨床決策研究、圓桌會議、診療指南、比較治療學、診療決策論著、進展述評、疾病的心理治療、新思維與新探索、臨床醫生論壇、臨床決策與人文關懷等。

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Hot Issues and Challenges for Bioethics at Present——Interview with Prof.HU Qingli (Former Deputy Director General of the WHO)

LI Enchang
(Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:wenhai188@163.com)

Bioethics;Hospitalpice;Stem Cell;Gene Detection;ART;Synthetic Biology

R－052

A

1001－8565(2015)05－0670－05

2015－07－10〕