體外膜肺氧合應用在捐獻器官移植中的倫理學意義*

藍 倩，李壯江，孫煦勇，秦 科，董建輝，周潔惠，胡國慶

(中國人民解放軍第303醫院器官移植醫學研究院/廣州軍區肝、腎移植中心/廣西移植醫學重點實驗室，廣西 南寧 530021，wjh200720198@126.com)

·器官移植倫理·

體外膜肺氧合應用在捐獻器官移植中的倫理學意義*

藍 倩，李壯江，孫煦勇**，秦 科，董建輝，周潔惠，胡國慶

(中國人民解放軍第303醫院器官移植醫學研究院/廣州軍區肝、腎移植中心/廣西移植醫學重點實驗室，廣西 南寧 530021，wjh200720198@126.com)

目的 探討體外膜肺氧合(ECMO)在捐獻供體器官移植中應用的倫理學意義。方法 分析ECMO在13例公民腦死亡后捐獻供體器官保護的各項指標數據，核算因ECMO造成的醫療成本升高情況并深入受者家屬進行溝通訪談。結果 13例腦死亡(DBD)供者行ECMO轉流期間，血流動力學逐步穩定，血管活性藥物應用明顯減少，甚至停用，受損的器官功能明顯恢復，共產出經病理活檢證實可用于移植的器官38個，其中腎臟26個、肝臟12個。38例受者腎移植手術均順利完成。醫療費用總體上升5.3%。供者家屬和受者及其家屬均能接受ECMO的介入。結論 ECMO的應用能有效保護器官，提高器官利用率。相關技術標準的提高，法律、法規的完善及醫護人員倫理道德的提高將會推動ECMO在器官移植應用中的發展。

體外膜肺氧合;器官移植;器官捐獻;醫學倫理學

國家衛計委于2015年1月正式取消使用死囚器官進行移植，捐獻器官在過去幾年逐步成為我國器官移植的重要來源，按照中國人體器官捐獻分類標準，中國人體器官捐獻分三類:中國一類(C-Ⅰ)即國際標準化腦死亡器官捐獻(Donation after Brain Death，DBD)，中國二類(C-Ⅱ)即國際標準化心臟死亡器官捐獻(DCD)，中國三類(C-Ⅲ)即中國過渡時期腦－心雙死亡標準捐獻(DBCD)。［1］部分DBD后血流動力學極不穩定，不能完全保障器官的穩定血供，導致捐獻器官得不到更好的利用。而使用體外膜肺氧合(ECMO)代替了心肺的功能，有效保證了重要器官的血流量和供氧，從而保障器官的功能，為受者提供質量更好的捐獻器官進行移植。但在ECMO介入的整個實施過程中涉及到較多的倫理問題，包括:受者及其家屬的知情意愿，醫護人員的責任態度，由此帶來的醫療成本上升，ECMO介入標準的把握等，因此，本文結合ECMO實際的應用情況探討其在器官移植中存在的倫理學問題。

1 資料與方法

1.1 供者資料

共13例供者，其中顱腦外傷11例，腦腫瘤術后1例，間質性肺炎并特發性肺纖維化1例;男10例，女3例;年齡17～49歲，均經歷自主呼吸停止，伴或不伴有心跳驟停，經氣管內插管或氣管切開行人工機械輔助通氣維持呼吸。

1.2 腦死亡ECMO介入器官移植的系統管理方法

1.2.1 腦死亡的臨床判斷標準。

深昏迷，腦干反射消失，自主呼吸停止，并排除如中樞抑制藥、神經肌肉阻滯劑等藥物作用，乙醇中毒，尿毒癥，肝昏迷，內分泌代謝障礙等可逆性昏迷。經腦電圖呈電靜止和/或經顱多普勒超聲無腦血流灌注現象進行確認試驗。首次判斷后，觀察12小時復查無變化，最后判定為腦死亡。［2］

1.2.2 知情同意程序。

在紅十字會相關工作人員的主持下，實施中國標準無償器官捐獻知情同意程序，患者家屬均全程在場，并簽署知情同意書，同時經本院人體器官移植技術臨床應用管理委員會倫理論證符合器官移植原則，按照中國心臟死亡器官捐獻指南完成中國一類、二類和三類標準無償器官捐獻程序。其中13例供者的家屬完全理解并選擇腦死亡標準停止治療和捐獻器官，13例供者在進行ECMO介入前均出現明顯的血流動學極不穩定。

1.2.3 ECMO管理。

ICMO接入采用Medtronic Inc公司的ECMO系統、Carmeda肝素涂層的成人氧合器套包及動靜脈插管。

ECMO管理:①抗凝;②維持肛溫;③流量維持;④呼吸參數調整;⑤血管活性藥的使用;⑥所有供者給予液體復蘇;⑦抗感染。

1.2.4 器官獲取與處理。

供者在ECMO支持下送入手術室，采用經腹主動脈和門靜脈聯合灌注和多器官聯合切取術式獲取供肝和供腎。

1.2.5 監護指標。

密切監測生命體征、血流動力學變化、中心靜脈壓、尿量及穿刺置管側下肢血運情況;定時檢測血糖、各項生化指標、血氣分析;供肝和供腎活檢行病理評估。

1.2.6 溝通訪談。

移植前與受者及其家屬進行溝通訪談，告知其器官來源、質量、可能發生的并發癥、應用該類器官的必要性及費用增加的相關問題。

1.3 ECMO介入器官功能改善初步評價方法

記錄ECMO介入前、ECMO介入后不同時段(1小時、3小時、5小時、7小時)及切取前的生命體征、血氧、CVP、肝腎功能、尿量等，記錄活血管藥物的使用量，統計獲取器官的數量及受者術后恢復情況。

1.4 供體器官質量的評價方法

所有供腎、供肝均經過穿刺活檢病理組織檢查以明確病變情況。

1.5 統計方法

數據采用統計描述。

2 結果

13例血流動學不穩定供者在應用ECMO進行維護后，血流動力學逐漸穩定，血管活性藥物應用劑量逐步減少，甚至停用，受損的器官功能各項檢測指標好轉，見表1、表2、表3。

表1 13例DBD捐贈者應用ECMO前后血流動力學的變化

表2 DBD捐贈者應用ECMO前后肝、腎功能的變化

表3 DBD捐贈者應用ECMO前后血管活性藥的變化

13例捐獻者共獲取12個肝臟，其中11個分流至不同器官移植中心進行移植，1個因中重度脂肪肝未能利用;13例捐獻者共獲取26個腎臟在本中心進行了同種異體腎移植術，其中術后發生急性排斥反應2例，急性腎小管壞死(ATN)6例，經治療后恢復出院。

經財務科核算，該類器官受者較傳統器官來源移植受者的平均費用增加5.3%。訪談溝通中患者及家屬均能接受該類器官可能出現的不良預后等風險及相關費用提高的問題。

3 討論

器官移植中的倫理學問題基本集中在器官的來源與獲取、器官的分配和相關技術應用方面。在器官來源與獲取方面存在的倫理學問題最多，其中可供移植器官的短缺最為突出。人體器官的供不應求現象一直制約著中國器官移植的發展，世界衛生組織的統計表明，全世界需要緊急器官移植手術的受者數量與捐獻人體器官的數量比約為20∶1，我國一直以來因使用死囚器官從而受到多方的壓力并涉及很多倫理方面的問題，但我國已于2015年1月份取消死囚器官的應用，這樣以來進一步增加了器官短缺的壓力。

腦死亡器官捐獻在國內起步較晚，很多技術及經驗仍落后于歐美發達國家，關于ECMO在器官捐獻的使用技術方面也存在一定的差距，但隨著捐獻案例的增加，ECMO使用方面的經驗在逐步積累過程中。本文對ECMO在13例腦死亡捐獻器官移植應用做出分析，從表1、表2中的數據可以看出使用ECMO后患者血流動力學逐漸穩定，檢測肝腎功能逐漸改善，尿量明顯增加，器官的產出率增高，并改善了器官的功能，保障了之后受者器官移植的質量，這些方面的貢獻符合現代社會的倫理學要求:①最大限度實現了捐獻者的意愿，使得更多的器官得到使用，達到了“生命延續”的愿望;②改善了供體器官的質量，強有力的保障了移植受者的醫療質量和權益;③推動了捐獻器官移植的發展，在一定程度上緩解供需矛盾的壓力;④降低了捐獻器官移植后受者并發癥發生率及相應產生的醫療成本，創造良好的社會經濟效應。各方面的優點使得ECMO成為捐獻移植事業的重要技術支撐手段，并將被長期使用。

受者及家屬在面對器官短缺及取消使用死囚器官的現狀下，認為捐獻是目前獲取器官的唯一手段，而ECMO的應用能提高器官的質量，保障了受者的權益，均同意使用ECMO介入保護捐獻器官，并對其產生的額外費用表示接受。這些均表明ECMO的應用有發展的基礎。

但是，器官移植作為21世紀重要的醫療技術本身就涉及到很多的倫理問題，ECMO的使用更直接暴露了相關的倫理問題:

3.1 傳統文化觀念的影響

受傳統文化的影響，人們過于看重尸體的完整性，捐獻者的主觀意愿未能直接的體現(突發意外造成腦死亡的供者主要由直系親屬完成捐獻意愿的簽訂)，從統計出來的結果上看，大部分的捐獻者均是車禍造成腦死亡并由直系親屬完成捐獻。然而，從符合器官捐獻的倫理學角度出發，捐獻者知情同意是捐獻器官來源存在的最關鍵的倫理學問題。任何情況下的捐獻只有捐獻者生前出于自愿原則，其本人同意在逝世后捐獻器官才在真正意義上符合倫理學要求。而現在的器官捐獻主要還是由家屬于供者死后代替行使捐獻同意權利。因此，為解決這一矛盾，必須加大器官捐獻的宣傳力度，通過新聞媒體、社區、公益活動等多元化的宣傳途徑，加大捐獻相關知識的傳播力度，并發動及融入社會各方力量參與到器官捐獻推廣的工作中來，發揮輿論的作用，培養珍愛生命、互幫互助、傳承美好的社會風尚。讓廣大民眾了解公民逝世后器官捐獻的相關法律及民政民生知識，使公眾意識到逝世后器官捐獻是一種愛心奉獻、慈悲仁愛、造福人類的高尚行為，同時也是生命的延續，從而增強其捐獻意愿。像歐美國家那樣在生前就簽署器官捐獻自愿書，應對目前存在的倫理學問題，促進器官捐獻工作的進一步發展。

3.2 腦死亡標準及其判斷精準性和ECMO使用的倫理爭議問題

腦死亡概念最早由法國神經病學家提出來，意思是“超昏迷”(Beyond Coma)，主要是指臨床上存在心跳，但呼吸功能喪失，腦功能不可逆的破壞，這種供者一般大腦結構受到大面積不可逆損害且處于深度昏迷狀態。在人體生理學上，機體的心、腦、肺三個重要臟器之間存在著密切的聯系，其中任何一個器官的衰竭或死亡都會嚴重影響其他器官的功能或導致其衰竭及死亡。但是，由于醫學技術的發展，特別是ECMO本身就可以充當心肺功能，在心臟直視手術及ICU重癥病患的救治中經常用到。［3］我們在判斷捐獻供體腦死亡行ECMO介入后曾有案例出現病情好轉，自主呼吸功能恢復的情況;因此從倫理學的角度出發，專業精準的腦死亡判斷是ECMO介入的必要前提，相關的腦死亡立法及配套的醫療支持體系也應該盡早的完善及細化，這樣才能有利于捐獻器官移植的發展，避免陷入到底是搶救人還是搶救器官的爭議漩渦中。

3.3 捐獻器官在ECMO介入后是否能使用

從功能的角度上看使用ECMO介入后捐獻器官是往良好的方面發展，但外傷等損傷的長期結果是否造成供者器官的不可逆改變，這些均必須要有專業的程序標準去界定與判斷，例如器官病變程度的病理學支持等。絕不能因為在維護過程中因使用了ECMO產生了器材損耗費用從而放寬器官可用性的標準，要做到從道德倫理上保障受者的基本醫療權益。

3.4 器官分配的倫理學問題

國家目前實行分片區OPO團隊管理器官捐獻的模式，在OPO團隊介入后，使用ECMO進行器官維護本身就產生較大的費用，包括人力資源、器械耗材損耗、藥物等方面。由于國家的器官分配系統尚未完善，使得器官獲取及分配存在較多值得思考的問題，例如:是否OPO介入團隊所在的移植中心應該具有器官的優先使用權?不同的捐獻者器官質量本身存在不同，在這種情況下怎么分配等問題。為了避免或者減少器官分配方面的倫理問題，政府應繼續推動加強建立全國性的或者區域性的器官移植調配中心或網絡，以使器官的利用及受者受益最大化，防止器官的不當使用和浪費;建立有效的值得信賴的獲取、評估、儲存和分配移植器官的系統，納入所有的相關方進行系統的評估，例如受者、醫務人員、供者家庭成員、器官捐獻移植協調相關人員、捐贈者生前治療所在的醫院、器官獲取機構、器官移植中心等。這樣才能最大限度的避免利益沖突、保證器官的公平分配、保證器官移植的醫療質量，做到從受者的角度去規避各種醫療風險。

3.5 費用問題

ECMO的應用會造成一定的醫療成本上升，器官移植對于普通家庭而言本身就是較大的費用支出，怎么解決ECMO維護帶來的成本上升問題與受者的切身利益相關。如果確實需推廣應用，怎樣優化其使用程序，節約成本，提高效率，這些都與維護團隊的專業水準及職業操守有密切的關系。解決了這些問題才能對ECMO應用的發展起到良好的推動作用。

總之，ECMO在器官的保護中起到非常重要的作用，其應用在倫理學方面產生了正面的效應，但同樣存在很多目前尚未解決的與ECMO應用有關的倫理學問題。因此，更高水平的ECMO使用，相應的國家法律、法規的完善，技術標準的提高，醫護人員道德倫理觀念的提高將會給器官移植事業帶來更大的發展動力。

［1］ 中華醫學會器官移植分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2版)［J］.中華器官移植雜志，2011，32(12):756－758.

［2］ 衛生部腦死亡判定標準起草小組.腦死亡判定標準(成人)(征求意見稿)［J］.中華醫學雜志，2003，83(3):262－264.

［3］Belzberg H，Shoemaker WC，Wo CC，et al.Hemodynamic and oxygen transport patterns after head trauma and brain death:implications for management of the organ donor［J］.J Trauma，2007，63(5):1032－1042.

Ethical Significance of Extracorporeal Circulation Membrane Oxygenation Application in Donation Organ Transplantation

LAN Qian，LI Zhuangjian，SUN Xuyong，QIN Ke，DONG Jianhui，ZHOU Jiehui，HU Guoqing
(Department of Organ Transplantation of No.303 Hospital of People's Liberation Army/Euangzhou Military Hepatorenall Transplantation center/Guangxi Key Laboratory in Transplantation，Nanning 530021，China，E－mail:wjh200720198@126.com)

Objective:To investigate the ethical significance of the extracorporeal circulation membrane oxygenation(ECMO)in the donation organ transplantation.Methods:Analyzing the data of ECMO protected to the organ in 13 donors after brain death，Accounting the rising costs which caused by ECMO and make the interview to the patients and family members.Results:In the period of ECMO flow，the hemodynamic of the DBD donors become stable gradually，the medications reduced significantly or stop，the function of organs was restored.There were 38 organs can be used for the transplantation which were proven by the pathological biopsy.Twenty six kidneys were transplanted to 26 recipients and liver transplantation was performed in 12 recipients.All transplantations were successfully completed.Medical cost of this patients increase 5.3%，all of the family members and patients can accept the intervention of ECMO.Conclusion:ECMO is an effective method to protect and improve the utilization rate of the organ.the improvement of the related technical standards，legal，laws and ethics of staff will promote to the development of organ transplantation.

Extracorporeal Circulation Membrane Oxygenation;Organ Transplantation;Organ Donation; Medical Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)05－0741－04

2015－06－27〕

〔修回日期 2015－08－03〕

〔編 輯 商 丹〕

廣西壯族自治區主席資金項目(10169－05);桂科攻0993003A－177

** 通訊作者，E－mail:sxywn@sohu.com