藥物臨床試驗受試者損害賠償方案調研

張 莉，康長清，舒 鶴，郭晉敏

(濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031，jjzyyzl1210@163.com)

·藥事倫理·

藥物臨床試驗受試者損害賠償方案調研

張 莉，康長清，舒 鶴*，郭晉敏

(濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031，jjzyyzl1210@163.com)

目的 分析與探討藥物臨床試驗中受試者損害賠償方案現狀，推動臨床試驗為受試者提供損害賠償的實施與規范化。方法 回顧性調查某院2008年1月～2014年12月藥物臨床試驗對受試者提供賠償情況，調查資料主要包括試驗協議、知情同意書和保險。結果 試驗協議中均聲明由試驗藥物引起的受試者損害賠償由申辦方承擔，但缺乏細則。部分知情同意書中缺失受試者損害賠償的告知。70項試驗項目中，17項提供保險，綜合參保率為24.3%。國際多中心項目的參保率(100%)顯著高于國內項目(9.1%)。對國內項目進行分析，其參保率逐年增加，但不同分期的參保率無差別。17項保險中，有13項為臨床試驗責任保險，其余為產品和一般責任保險;有5項提供了保險說明書，其余只備有保險證明或保單;有2個項目的保險單為外文，無中文版本。結論該院通過項目準入制度、加強倫理審批、強化試驗質量管理來預防受試者損害發生，發生損害事件后應充分保障受試者的健康及權益，以及積極宣傳臨床試驗保險來完善受試者損害賠償機制，保障受試者的權益，降低臨床試驗風險。

受試者;損害賠償;保險;藥物臨床試驗

在藥物臨床試驗中，受試者往往直接暴露在安全性及有效性尚未得到充分、有效驗證的藥物面前。不管如何控制試驗過程，受試者都將不可避免地面臨各種未知的風險。我國GCP規定:［1］“申辦者應對參加臨床試驗的受試者提供保險，對于發生與試驗相關的損害或死亡的受試者承擔治療的費用及相應的經濟補償。申辦者應向研究者提供法律上與經濟上的擔保，但由醫療事故所致者除外。”

對于由試驗所要求的藥物、治療、程序或者檢驗而導致疾病、不良反應或者傷害，試驗醫生和試驗發起人將確定受試者的疾病、不良反應或者傷害是否由于試驗的因素引起。對于確認是因試驗引起的損害，申辦者會對其進行相應的補償。［2］補償的方式可以選擇為受試者辦理臨床試驗保險，或者給受試者提供損害治療，也可以對其直接進行經濟補償。不論何種賠償機制，均應在試驗協議中與研究機構進行約定，也應在知情同意書中對受試者進行說明，以保證充分知情，維護受試者的權益。

加強對受試者權益的保護，建立受試者損害補償機制，是藥物臨床試驗組織面臨的重要問題。文章通過調查我院(濟南軍區總醫院)2008年1月至2014年12月期間承接的藥物臨床試驗項目資料，對受試者損害賠償方式進行調研，分析受試者損害賠償機制的現狀，旨在推動藥物臨床試驗受試者損害賠償規范化，建立健全受試者損害賠償機制，保障受試者的權益。

1 材料與方法

1.1 一般資料

檢索2008年1月～2014年12月我院藥物臨床試驗機構承接的新藥及醫療器械臨床試驗。

1.2 調查方法

從藥物臨床試驗機構辦公室檢索Ⅱ－Ⅳ期藥物臨床試驗中對受試者提供賠償情況，調查內容包括:新藥分期、試驗協議、知情同意書、賠償聲明和保險。

2 結果

2.1 在協議與知情同意書中賠償方案現狀

藥物臨床試驗協議中基本均聲明:與試驗藥物有關的不良事件的治療費用及相應的經濟補償由申辦方承擔，但醫療事故除外。從2009開始，賠償聲明的覆蓋率達100%(見表1)。除提供保險的項目明確說明賠償方案(即保險承擔)外，其余項目在協議中對該條并未細化出賠償方案。

為保證受試者明晰其在臨床研究中的權利義務，損害賠償方案及原則，應該明確地在知情同意書中告知受試者。我院知情同意書中告知賠償事宜的覆蓋率呈現逐年增加的趨勢，截至2014年，有81.8%的項目在知情同意書中明確告知賠償事宜。

表1 臨床試驗協議中賠償覆蓋率

表2 知情同意書中賠償覆蓋率

2.2 提供保險的現狀

2.2.1 國際多中心參保率高于國內項目。

2008年－2014年承接的70項藥物臨床試驗中，17項提供保險，參保率為24.3%。17項參保項目中，8項為國際多中心臨床試驗，占47.1%。國際多中心的參保率為100%，顯著高于國內項目(見圖3)。

表3 國際/國內項目參保率

2.2.2 國內項目參保率逐年增加。

從2008－2014年，總項目參保率亦呈現逐年增加的趨勢，除2011年有較大的波動，主要原因是2011年承接的國際多中心臨床試驗較多。盡管我院國內項目總參保率很低，僅為9%。但從2011年開始，國內提供保險的項目數也在逐年增加(見表4)。

表4 臨床試驗保險率

2.2.3 不同分期臨床試驗參保比較。

通過分析可以看出，不同分期臨床試驗的總參保率存在差別，如表5所示，Ⅲ期的參保率最高，其主要原因是Ⅲ期國際多中心臨床試驗比重較大。而單獨從國內多種臨床試驗的角度分析，各期試驗的參保率并無較大差別。

表5 不同分期臨床試驗的參保率

2.2.4 保險及險種。

17個項目的保險中，有82.35%為臨床試驗責任保險，其余為產品責任保險和一般責任保險。針對保險，應提供詳細的保險說明，在17個參保項目資料中，只有5個項目提供了詳細的保險條款，其余只備有保險證明或保單，17個保險中，多數語言為中文，但仍有2個項目的保險單為英文，無中文版本。被保險人均為申辦方，只有1個項目將研究機構列入被保險人中。

3 討論

3.1 我院受試者損害賠償的現狀

相比已上市的藥品，臨床試驗藥物存在更多未知、不可控的風險，即使試驗前制定完善周密的方案和應急措施也不能完全避免不良事件的發生，尤其在發生嚴重不良事件后如何對受試者進行損害賠償，對受試者的權益來說至關重要。［3］因此，試驗前應明確具體的賠償標準與辦法，推行保險就是最有效的措施，［4］不但能使不良事件發生后受試者獲得及時的經濟賠付和醫療救治，也可以減輕申辦方的經濟負擔，化解經濟糾紛。本次調研發現，保險在臨床試驗中的綜合覆蓋率不足25%，其中國內申辦者購買保險甚至不足10%。究其原因，主要是法律法規對藥物臨床試驗保險相關條款的要求并不具有強制性，以及申辦方對于藥物臨床試驗風險意識認識不夠使得在我國開展的臨床試驗保險覆蓋率較低。未提供保險的試驗項目，申辦方在試驗協議中均明確:與試驗藥物有關的不良事件的治療費用及相應的經濟補償由申辦方承擔，但醫療事故除外。但該條款流于形式，無細則，賠付時容易發生糾紛。另外，知情同意書是保障受試者權益的主要措施，是患者了解臨床試驗內容，明確自身義務和權利最直接、有效的途徑，［5］那么相應的損害補償及賠償措施也應明確地在知情同意書中告知受試者。我院部分知情同意書中該內容缺失，使受試者處于被動地位，無法掌握損害信息并根據切實情況獲得合理賠償。目前我院無1例受試者提出損害賠償，可能也與其對損害賠償不完全知情有一定的關系。

在我院提供的17份保險中，也存在以下問題:①險種:申辦者提供的大多為“藥物臨床試驗責任險”，其投保產品為臨床試驗，這是保險公司專門為臨床試驗開發的、為每個受試者購買試驗發生意外的保險。但仍有少部分提供的是公眾責任險或產品責任險，其保險內容并不太符合臨床試驗，且適用的受害人群并非特指在某項臨床試驗的受試者。［6］②被保險人:在中國平安、中國太平和永誠財產保險等制定的藥物臨床試驗責任保險條款中，明確指出:本保險的被保險人還可以包括:參加藥物臨床試驗的醫生、護士、咨詢機構、醫院、藥物臨床試驗機構、合同研究組織及倫理委員會。試驗機構作為實施臨床試驗的責任方，應納入到被保險人中，以避免發生受試者損害問題時，申辦者、研究者及受試者相互爭執、互相指責推卸責任的現象。在我院的17份保險中，只有1份將參研的藥物臨床試驗機構并列為被保險人。臨床試驗過程中，由于法律保障體系的缺失，醫療機構的聲譽、安全、穩定不能得到充分的保障。③承保公司及語言:國際多中心臨床試驗的保險通常為國外總部全球投保，申辦方大多選擇國內的保險公司為其承保。但有1份保險的保單范圍為全球，部分保險證明或保險合同只有外文，無中文翻譯。一旦索賠，就會出現與國外保險公司聯系困難，我國法律法規不適用等一系列障礙，不僅導致索賠期限延長，對受試者權益的維護也會更加困難。［7］④保險說明書:即保險具體條款，應在試驗機構備案，使研究者了解受試者損害賠償的相關事宜。⑤賠償認定機制:申請賠償時，首先需要進行損害歸責，通常由研究者判定不良事件與試驗藥物的關聯性，確定為“相關”，即確認是因試驗引起的損害，申辦者會對其進行相應的理賠。［8］但藥物臨床試驗責任保險的保險責任條款中，常缺乏對藥物不良事件與藥物不良反應的描述，在臨床試驗中出現藥物不良事件與藥物可能有關、無法判定或可能無關時是否賠償，均沒有定義。曾有受試者出現了嚴重不良事件，雖與試驗藥物無直接關系，但法院判決申辦者應賠償，法院推定保險合同包含了嚴重不良事件的賠償。［9］有學者建議我國確立臨床試驗損害的無過錯歸責原則。［10］即在藥物臨床試驗中如果受試者受到損害，只要不能明確排除該損害與藥物試驗的關系，就應當對受試者的損害后果給予賠償，這樣擴大了法律保護的損害范圍，更有利于保護受試者的權益。

3.2 完善我院受試者損害賠償工作的措施

①項目準入制度:機構辦公室在承接藥物臨床試驗時，加強對申辦方為試驗投保方面的審查，對提供臨床試驗保險的項目可適當加快審批速度，并優先接收。將投保證明(必須有中文版)、保險合同和保險說明書列為試驗前必須的備案文件。機構與申辦方簽訂協議時，要求將賠償部分盡可能細化。

②強化倫理審批:倫理委員會加強對試驗風險和受試者保護方面的審查，如強化試驗風險的評估，將是否提供保險、保險險種、保額等作為評估指標之一。另外，對知情同意書中的損害賠償部分進行審查，要求如實告知受試者試驗的風險及相應的賠償方案并取得受試者的知情同意。［11］

③強化試驗質量管理，預防受試者損害事件的發生:試驗前重視啟動培訓，要求所有參研人員熟悉各自職責并嚴格執行試驗方案;配備專職的CRC來協助研究者完成試驗;為保證充分知情同意，可由申辦方錄制統一的解說光盤資料，經倫理委員會審查后在執行知情同意時向受試者播放，再由研究者當面解答疑惑;試驗實施期間定期進行質量控制，發現問題及時解決。

④發生損害事件后，充分保障受試者的健康及權益:發生AE/SAE，研究者應進行積極有效的救治，并客觀判斷試驗藥物與不良事件的關聯性，由于該項直接影響到受試者的損害賠償，若研究者無法判定，可以進行科室討論，還可以進一步申請倫理委員會上會討論。若判定為“有關”，研究者應主動要求申辦方進行相應賠償，并報機構備案。

⑤積極宣傳臨床試驗保險:由于新藥會有種種未知情況發生，藥物臨床試驗全程充滿了高風險，如發生較大規模的SAE時，申辦方需承擔數額較大的費用，或者職業試藥人或醫鬧的敲詐等。使申辦者了解臨床試驗的風險，了解推行保險可將申辦方自身的風險最小化，賠付最小化，從而保證臨床試驗的順利完成。機構辦公室與各銀行合作，設立資料欄，存放藥物臨床試驗責任保險相關材料，供申辦方監查員、合同研究組織CRO、研究協調員CRC等了解查閱。同時，研究者應積極協助申辦者對將要進行試驗的產品做有預計性的藥物不良事件的闡述，同時和保險公司充分討論，對和臨床試驗藥物有關/無關的嚴重不良事件設定賠償的細則，完善保險公司對臨床試驗專業的理解。

4 結論

在藥物臨床試驗中，受試者權益必須放在首位，堅持以受試者健康為核心，以受試者知情同意為前提，以及時治療和賠償為保障，明確試驗各方的法律責任和義務，合理分散試驗風險。受試者損害賠償是倫理原則的必然要求，然而，目前國內臨床試驗尚屬起步發展階段，在這方面較為薄弱。因此，迫切需要建立規范的受試者損害賠償機制，完善臨床試驗風險保障體系和保險制度，［12］以最大限度地保障受試者的權益，最大程度地降低臨床試驗風險，促進我國臨床試驗質量管理規范的切實實行。

［1］ 國家食品藥品監督管理局.藥物臨床試驗質量管理規范［Z］.2003－09－01.

［2］ 楊釗，李春瀟，武志昂.關于加強臨床試驗中受試者權益保護的探討［J］.中國藥師，2013，16 (4):610－613.

［3］ 唐博謇.臨床試驗中受試者的保護:歷史與現狀［J］.中華醫學雜志，2003，21(3):1926－1928.

［4］ 汶柯，王瑾，王睿.新藥臨床試驗保險應成“必選項”［J］.中國新藥與臨床雜志，2014，33 (1):19－21.

［5］ 姜柏生，鄭逸飛.人體生物醫學研究知情同意書質量分析［J］.醫學與哲學，2013，34(9A):42－45.

［6］ 高惠君.重視受試者安全保護，有效推進創新［C］.上海:藥品審評中心(CDE)，2011中國藥物創新論壇，2011.

［7］ 王瑾，汶柯，曹江，等.從我院藥物臨床試驗投保情況淺談我國臨床試驗風險管理現狀［J］.中國新藥與臨床雜志，2013，32(12):946－949.

［8］ 顧俊，李娜，張志勇.淺議藥物臨床試驗機構的風險管理［J］.中國新藥與臨床雜志，2011，30 (10):797－800.

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［11］趙幗英，江濱，史錄文.我國藥物臨床試驗倫理委員會運作模式及監管機制探討［J］.中國藥事，2007，21(1):25－28.

［12］張明杭.論我國強制責任保險制度的建立［D］.成都:西南財經大學，2009:3.

〔修回日期 2015－09－03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Study on Damage Compensation for Subjects in Drugs Clinical Trials

ZHANG Li，KANG Changqing，SHU He，GUO Jinmin
(Pharmacy Department，Jinan Military General Hospital，Jinan 250031，China，E－mail:jjzyyzl1210@163.com)

Objective:To investigate the current situation of damage compensation for subjects in drugs clinical trials.Methods:Retrospective analyzes was conducted on 70 drug clinical trail from January 2008 to December 2014 in our hospital，including protocols、informed consent and insurance.Results:It was written in most protocols that sponsor undertook damage compensation due to experimental drugs，however，lack of detailed rules.Damage compensation for subjects was missed in some informed consents.17 drugs clinical trials provided insurance，the rate of jointing insurance 24.3%.In international trail，the rate of jointing insurance(100%)was higher than that in domestic trail(9.1%).As to domestic trail，the rate of jointing insurance increased gradually.There was no difference between insurance of different periods.In 17 insurance，13 were clinical trial liability insurance，others were product and general liability insurance;5 provided insurance instruction，only insurance certificate or policy in others;2 insurance applied foreign language.Conclusion:Through project access system，strengthening the ethical approval，strengthening quality management to prevent the damage occurred，participants damage happened after fully protect the health and rights and interests of the subjects，and actively promote clinical trial insurance to perfect our subjects'damage compensation mechanism，the protection of the rights of the subjects，and reduce the risk of clinical trials.

Subjects;Damage Compensation;Insurance;Drug Clinical Trials

R197.32

A

1001－8565(2015)05－0758－04

2015－06－27〕

* 通訊作者，E－mail:shuher@126.com