公立醫院財務風險與管理

摘 要：隨著包括醫藥衛生體制改革在內的各項改革的不斷全面深化，公立醫院內、外部環境發生了很多、很大的變化，公立醫院的財務風險也隨之在不斷擴大，切實加強公立醫院財務風險管理越來越重要。文章通過對公立醫院財務風險與管理現狀的闡述及其來源與成因的分析，提出了加強公立醫院財務風險與管理的主要防范與控制措施。

關鍵詞：公立醫院 財務風險 管理

中圖分類號：F234

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）08-105-03

近年來，隨著我國社會主義市場經濟體制逐步完善和醫藥衛生體制改革的不斷深化，隨著公共財政框架的建立和各項財政改革的深入以及新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的執行，尤其是2015年1月，國務院醫改領導小組決定在江蘇、安徽、福建、青海四個省開展綜合醫改試點，公立醫院的內、外部環境發生了很多、很大的變化。為此，切實加強公立醫院的財務風險與管理，建立健全公立醫院財務風險防范機制，就顯得非常必要。

一、醫院財務風險與管理概念

醫院財務風險是指醫院在各項財務活動過程中，由于內外環境中各種難以預料或無法控制的因素作用，使財務系統運行偏離預期目標而形成經濟損失的可能性①。醫院財務風險有廣義和狹義之分，廣義的財務風險是指醫院財務活動過程中所面臨的全部風險;狹義的財務風險指由于資本結構中負債資本所占比例較大，造成單位不能按期還本付息所造成的風險，也稱為負債風險或籌資風險②。

醫院財務風險管理就是醫院對其在理財過程中存在的各種風險進行識別、度量、分析，并及時采取經濟、合理、可行的應對策略進行防范與控制，以保障醫院的理財活動得以安全、正常地開展，保證醫院經濟利益免受損失的管理活動。

二、我國公立醫院財務風險與管理現狀

1.市場占有率逐步降低。2013年11月12日中國共產黨十八屆三中全會通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，其中關于深化醫藥衛生體制改革的內容里明確規定：“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。允許醫師多點執業，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍。”隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷深化，對于民營醫院的支持政策逐步明朗，未來國家還將出臺一系列細化政策，社會辦醫的政策障礙將逐步被破除。對于公立醫院而言，其市場份額將會逐步縮減，伴隨著市場大潮下各種不確定因素的介入，隨之而來的便是財務風險問題。

2.負債經營現象普遍。隨著醫療市場競爭日趨激烈，各家公立醫院為搶占有限的醫療市場資源，不斷地進行改擴建、購買高精尖醫療設備等，為此，在政府投入嚴重不足和社會資本介入不多的情況下，各家公立醫院基本上都采取的是負債經營。例如，2012年衛生部衛生發展研究中心發布了《縣級公立醫院經濟運行研究報告》，該報告顯示，2011年，全國5311家縣級公立醫院中，36.7%的醫院存在資產負債，為有資產負債數據以來的最高值。縣級公立醫院長期債務規模達到658.5億元，其中基本建設和設備負債占73%。公立醫院如長期背負沉重的債務參與競爭，將不利于深化醫改，它將會造成公共醫療費用的攀升，催生新的看病貴現象。這種負債經營，也會進一步加大醫院的運營成本，將有可能導致醫院負債失控，甚至很可能會造成醫院資金鏈的斷裂，從而進一步嚴重制約醫院的可持續發展。

3.固定資產購置浪費較重。各家公立醫院有時出于搶占醫療市場資源目的，購置了一些大型醫療設備，但在大型醫療設備采購過程中，缺少有關設備的技術、市場和財務的可行性分析報告，或雖有報告但實際流于形式。對設備的先進性、市場前景和設備使用后產生的未來現金流量沒有進行科學的論證、分析，盲目購置造成資金的浪費，形成固定資產利用率不高、投資效果較差、投資回收期較長的不良局面，甚至使醫院背上沉重的經濟負擔。

4.應收賬款風險普遍存在。醫院的應收賬款主要由病人的醫療欠費構成，例如：病人因醫療糾紛而拒絕向醫院支付醫療款，病人因經濟困難等原因在產生醫療欠費后私自離院，醫院因實施人道主義救助與開通急救“綠色通道”而產生的醫療欠費等。此外，醫院因違規治療和不合理用藥等原因而遭到醫療保險機構拒付的現象也時有發生，還有醫院因內部控制不完善而發生的少收費、漏收費、“人情費”及私立“小金庫”現象等，這些都直接影響到醫院財務成果的真實性。

5.成本核算制度執行不力。依據財政部2010年12月份印發的新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，公立醫院應加強成本核算，強化成本控制。但目前大部分公立醫院的成本核算工作并沒有按新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》執行，使得成本歸集不完整，成本核算不全面，進而產生相應的財務風險。

3.醫院預算管理流于形式。新的《醫院財務制度》同樣強化了預算管理，但目前大部分公立醫院的預算管理工作也并沒有執行到位，存在較嚴重的形式主義。例如，在預算編制環節，各科室、部門的積極性、主動性不夠，存在工作敷衍了事現象，制定數據不夠嚴謹、準確性不高，預算合理性、實用性不強。此外，在一些醫院，仍存在預算編報“兩張皮”現象，即對外報送的預算與對內執行的預算不完全一致，有的醫院甚至根本就是兩套完全不一樣的預算③。

三、我國公立醫院財務風險來源與成因分析

1.外部主要原因。

（1）政策風險。政策風險是公立醫院由于國家或地方政府的政策變化而引起的風險。當前，隨著綜合醫改試點工作的逐步推行，政策風險日益增多，主要如下：醫療服務價格收費標準的調整;藥品加成政策的取消，統一實行藥品零差價銷售;財政補助政策調整;醫保支付政策的變化等。政策風險具有不可預測性、強制性和涉及面廣等特點。政府物價主管部門如在物價政策出臺前不進行充分論證、調研，對醫院和患者都將造成重大且直接影響，2015年3月底的重慶醫改事件便是典型的例證。

（2）利率和匯率風險。利率風險是指資本市場上因為利率變動而使醫院在資本籌集活動中可能發生的損失，具體表現為醫院因籌資決策不科學、合理，開展資金籌集的時間、方式不合理，從而使醫院可能蒙受的經濟損失。

匯率風險也叫外匯風險，是以外幣計價的資產與負債因外匯匯率波動而引起的價值上漲或下降的不確定性，它可能使以外幣計價的資產與負債的關系人受益或受損。如：醫院通過外匯支付方式從國外采購或租賃大型醫療設備和進行國外貸款時，就有可能存在匯率風險。

（3）科學技術進步風險。隨著經濟的發展和人類科學技術的進步，消除了一些風險，但同時又產生了一些新的風險，尤其是當代高新技術的開發與應用，使風險的發展性更為突出④。醫院一般都擁有不少高精尖儀器、設備，隨著時間的推移和科學技術的發展進步，會產生固定資產的無形損耗，導致購置的實物資產發生貶值。

（4）經濟合同風險。經濟合同風險是指由于經濟合同本身約定不明確、不合法等造成經濟合同難以執行、不能執行或合同當事人不愿意履行合同而引起的風險，如價格風險、質量風險、法律風險等。

2.內部主要原因。

（1）財務風險管理整體意識不強。目前，公立醫院領導班子成員，尤其是主要領導，基本上均來自臨床一線的醫學專家，他們在醫學領域具有較高的造詣，但對于醫藥衛生政策、行政管理、市場營銷、金融、財務、審計等知識了解得不夠，甚至有的基本不了解，為此，雖然公立醫院設有相應的管理職能部門或崗位在負責日常的具體工作，但由于缺乏相關領導必要的、有力支持，公立醫院財務風險管理整體進展緩慢，有的甚至沒有進展。

（2）財務會計人員綜合素質不高。當前，不少醫院的財務會計人員，甚至是財務部門的負責人，在日常工作中仍注重記賬、算賬、報賬等會計核算環節，輕視了財務管理環節，尤其是財務風險意識不夠強烈，缺乏相應的財務風險管理機制。對新的財務會計知識，尤其是醫院籌資、投資知識缺乏全面、正確認識，不能為領導層提供科學的決策依據。此外，隨著近年來改革的不斷深化，將公立醫院也帶入了一個復雜多變的環境中，給財務管理人員也提出了新的問題。

（3）內部控制工作不到位。目前，大多數公立醫院管理仍處于傳統的經驗型管理階段，醫院管理層習慣于行政指揮，輕視內部控制，缺乏嚴格的管理制度和科學的管理辦法。無章可循、有章不循、制度流于形式等現象較為突出，財務監督的作用也沒有得到充分、有效的發揮，致使醫院內控不到位而存在的風險不可小覷。

四、我國公立醫院財務風險主要防范與控制措施

1.提高醫院領導層的財務風險意識和掌控風險的能力。公立醫院領導層應在做好醫療管理的同時學習并掌握一些基本的財務知識，提高對財務工作的認識，不斷培養、樹立自身的財務風險管理意識，并把財務風險意識貫穿到醫院管理的全過程中，要在管理過程中學會用科學、發展的眼光認識、處理財務風險。只有領導層的風險意識加強了，才能引導醫院全體員工參與、做好財務風險管理工作。

2.加強對財務會計人員的培訓，提高財務會計人員綜合素質。財務會計人員是處理會計信息、開展會計核算和進行財務管理的當事者，其綜合素質的高低直接影響到醫院財務風險的管理水平。為此，公立醫院要像重視醫護人員的后續教育和培訓一樣，加強對財務會計人員的后續教育和培訓，不僅要經常組織財務會計人員學習財經知識，提高其業務素質，而且要經常對財務會計人員進行法制教育和職業道德教育，增強其責任心和自覺性，提高其政治思想素質。

3.積極分析研究各種外部風險，提高適應外部宏觀環境變化的能力。外部環境最重要的是國家政策、市場環境、經濟環境。外部環境的不利變化會對醫院財務風險管理活動產生重要影響，尤其是在當前包括全面深化醫藥衛生體制改革在內的全面深化改革時期，醫院更應增強對外部環境的關注度，并認真進行分析、研究，適時調整財務管理政策，制定多種應變措施，提高醫院對外部環境變化的適應能力和應變能力，努力降低因外部環境變化給醫院帶來的財務風險。

4.加強制度建設，建立健全各項內部控制措施。制度建設是醫院的一項基礎工程，是醫院實行科學化、規范化、精細化管理的客觀需要，是醫院防范財務風險，實現穩健經營的前提。內部控制是單位為履行職能、實現總體目標而應對風險的自我約束和規范的過程⑤。公立醫院應切實按照2014年1月1日起施行的《行政事業單位內部控制規范（試行）》的要求，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行全面、有效防范和管控。

5.強化成本管理，增強醫院競爭力。成本管理的目的是全面、真實、準確地反映醫院成本信息，強化成本意識，降低醫療成本，提高醫院績效，增強醫院在醫療市場中的競爭力。成本核算的意義在于，成本核算信息是制定醫療服務價格和建立基本醫療保險結算制度的重要依據;成本核算工作是醫院科學管理的重要手段;成本核算工作是完善分配制度、實施員工激勵管理的重要前提⑥。公立醫院應從加強自身經營管理、實現醫院經濟價值、提高自身競爭力的角度出發，嚴格按照新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，合理劃分成本核算對象、科學歸集和分攤成本、準確核算成本、及時分析和控制成本，切實做好成本核算和管理的各項工作。

6.加強預算管理，增強預算執行力。醫院應按照新的《醫院財務制度》的要求，實行全面預算管理，要建立健全預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等完整的預算管理制度。預算編制的方法要科學、合理，要根據醫院各項收支項目的特點，采取不同的預算編制方式。在沒有經過一定程序討論同意的情況下，不得隨意調整預算。對預算執行過程中發現的差異，應及時分析并采取改進措施，確保預算的執行。

7.加強經濟合同管理，維護醫院合法權益。經濟合同是本單位與外部發生經濟業務往來的重要依據，經濟合同管理已成為單位內部管理的一項重要內容⑦。鑒于經濟合同種類繁多、涉及領域廣泛、管理部門較多，為此，首先要建立職責明確、科學規范的經濟合同管理制度;其次要建立經濟合同事前控制制度，對外簽訂的經濟合同在經辦部門擬定初稿后，要經過相關業務部門（如財務、審計、紀檢、監察、醫療設備、總務、基建等管理部門）的審核，重大經濟合同還要咨詢醫院聘請的法律顧問進行把關，屬于醫院重大經濟事項的，還應當經醫院領導班子集體討論并形成一致意見后，由醫院法定代表人或法定代表人書面授權相關人員簽訂合同;再次要建立經濟合同履行過程的監督檢查制度，要特別重點加強對醫院后勤各類服務業務外包合同、基本建設和零星修繕合同、融資租賃合同、醫療設備等維修保養合同、醫療服務合作合同等的監管，以切實維護醫院合法權益，促進醫院各項事業健康發展;最后是要建立責任追究制度。

8.適當實行風險分擔，有效轉移風險。風險分擔是是風險應對策略之一，常見的風險分擔方法有業務分包、購買保險等。業務分包是指將帶有風險的活動轉交給其他企業或個人來完成從而達到分擔風險的目的;購買保險是將未來將要發生的風險轉移給保險公司，將不確定的損失轉變為確定的成本（即保費支出）。例如：醫院可以將以下業務進行分包：后勤服務業務、醫療設備維修保養業務、計算機軟件維保業務、人事代理業務等;醫院也可針對當前醫患矛盾突出、緊張形勢，購買諸于職業責任保險、公眾責任保險、侵權責任保險等責任保險。

9.搶占內部審計新領域——風險管理⑧。開展風險管理服務活動，既是醫院生存和發展的迫切要求，也是內部審計本身生存和發展的需要，特別是在當前全面深化改革的宏觀環境下，尤其如此。風險管理審計是指采用一種系統化、規范化的方法，確定醫院風險管理有效性的過程，包括確認和評價醫院目標設定、風險識別、風險應對及監督等活動的缺陷和缺陷等級，分析缺陷的形成原因，提出改進風險管理的建議，從而幫助醫院實現目標⑨。醫院內部審計機構及其人員，要定期或不定期對醫院財務風險與管理進行分析、評估，根據評估結果選擇組織開展相應的審計項目，要認真查找財務管理過程中存在的問題、薄弱環節及潛在的風險，及時向領導層反饋并提出相應的審計意見和建議，從而充分發揮內部審計在醫院治理、風險和控制中的作用，更有效地實現內部審計為醫院增加價值和改善運營的目標。

注釋：

①徐超，洪學智，鄧盼，李平，李袆迪，戴力輝.基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析[J].醫學與社會，2014，27（2）：1

②訛王琨，張清芝，鄭二維，王紫巍.基于主成分分析法構建公立醫院財務風險預警模型的研究[J].中國衛生經濟，2011，30（11）：80

③方增華.淺談醫院預算管理問題與對策[J].中國農村衛生事業管理.2013，33（11）：1236

④張彪.保險理論與實踐[M].合肥：安徽人民出版社，2009.003

⑤財政部會計資格評價中心.高級會計實務[M].北京：經濟科學出版社，2013

⑥財政部社會保障司，衛生部規劃財務司.醫院財務制度——基層醫療衛生機構財務制度講解[M].北京：中國財政經濟出版社，2011.48-49

⑦衛生部規劃財務司.衛生系統內部審計操作指南[M].北京：人民衛生出版社，2012.217

⑧王碩.財務人員內部審計技巧與錯弊防范[M].北京：經濟科學出版社，2010.8

⑨張慶龍.成為明日勝任的內部審計師[M].北京：中國財政經濟出版社，2014.169

（作者單位：安徽醫科大學第二附屬醫院 安徽合肥 230601）

[作者簡介：方增華（1970—），男，安徽人，本科，高級會計師，國際注冊內部審計師（CIA）]

（責編：若佳）