冠心病患者中慢性腎臟病狀況調查

陸春來，宦紅娣，張軍力，張景紅

（解放軍第八五醫院腎臟科，上海200052）

冠心病患者中慢性腎臟病狀況調查

陸春來，宦紅娣，張軍力，張景紅

（解放軍第八五醫院腎臟科，上海200052）

目的：調查冠心病患者的慢性腎臟?。–KD）發病情況.方法：選取上海第八五醫院2010－01－01／2014－12－31行冠脈造影確診為冠心病的患者，收集他們的臨床資料，并進行logistic多因素分析.結果：該類造影患者中，晚期CKD3b、4、5期患者所占比例分別為18.21%、3.43%、0.62%，總患病率為22.25%，與文獻報道的社區人群CKD的患病率相比明顯較高.CKD晚期患者在高血壓、糖尿病患病率、年齡、體質量指數、性別方面與非CKD或早期CKD患者相比，差異具有統計學意義（P＜0.05），總膽固醇和低密度脂蛋白值相比無統計學差異.Logistic回歸分析得出高血壓、糖尿病、年齡、體質量指數為影響冠心病造影患者發生慢性腎病的獨立危險因素.結論：CKD與心血管疾病互相影響，均可導致另一種疾病的加重.本研究發現冠心病患者，CKD的患病率明顯高于普通社區人群.老年人是高危人群，高血壓、糖尿病、體質量指數是最主要的危險因素.故早期診斷、預防和干預CKD，對于降低造影劑腎病及終末期腎臟疾病的發生具有重要意義.

慢性腎臟病；冠心病；造影

0　引言

隨著社會老齡化進程的到來，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）和慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）越來越受到人們的關注.近年來美國疾病死亡排行榜上，CHD穩居除腫瘤外的第一位死亡原因，而CKD導致的死亡比重也逐年上升.同時，CKD人群中因心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）導致的不良事件發生率一直居高不下，且隨著CKD的進展其發生率也逐漸上升.

2002年，美國腎臟病基金會在腎臟病預后治療倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）中首次提出了CKD的概念，并對其進行了定義和分期.目前這一概念日益受到醫生的認可，它對早期發現CKD、增強對危險因素的認識、統一觀察療效等起到了重要的推動作用.2010年北京進行了社區流行病學調研，結果顯示，40歲以上人群中，CKD患病率達9.4%，而患者的知曉率僅為8.3%［1］，而對于CHD人群中CKD的患病率我們目前所知甚少.有學者進行了EGARDS研究，其中CHD患者CKD患病率為21.4%，而非CHD患者CKD患病率僅為9.7%［2］.本研究選取上海第八五醫院2010－01－01／2014－12－31行冠脈造影確診為冠心病的患者作為觀察人群，調查其CKD3b～5期發病情況，并對其危險因素進行分析.

1　對象和方法

1.1對象 分析2010－01－01／2014－12－31在上海第85醫院住院并行冠狀動脈造影（coronary arteriog?raphy，CAG）診斷為冠心病的患者病歷資料，共1332份病歷，剔除195份重復住院的患者病歷，最終選取有效病歷1137份，男763例，平均年齡（64.37±7.92）歲，基礎疾病為穩定性心絞痛100例，不穩定性心絞痛481例，心肌梗死182例，其中合并高血壓464例，糖尿病211例；女374例，平均年齡（68.30±10.59）歲，基礎疾病為穩定性心絞痛56例，不穩定性心絞痛223例，心肌梗死95例，其中合并高血壓185例，糖尿病131例.依據改良的MDRD公式計算其eGFR，最后進行CKD分期.一般資料包括性別、年齡、原發病、身高、體質量、合并高血壓、糖尿病史等項目.

1.2方法

1.2.1 實驗室治療 所有病歷中的血肌酐（serum creatinine，Scr）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）數據均為我院生化室雅培自動生化分析儀測定.

1.2.2 CKD分期 采用改良的 MDRD公式計算eGFR值.腎小球濾過率（eGFR）（mL／min／1.73 m2）＝175×（血肌酐值）－1.234×（年齡）－0.179×（性別，男性＝1，女性＝0.79），其中血肌酐值單位為mg／dL，年齡單位為歲.CKD分期參照2012年KDIGO制定的CKD分期標準進行，將患者分為非CKD患者，早期CKD（CKD1～3a）患者、晚期CKD患者（CKD3b～5）三組.

1.3統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析.定量資料以±s表示，符合正態分布的資料比較采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗.CHD造影患者CKD危險因素分析用logistic二元逐步回歸分析方法.P＜0.05表示差異有統計學意義.

2　結果

2.1病例資料比較

2.1.1 CKD患病率 本研究中冠心病造影患者1137例，以eGFR低于45 mL／min為晚期CKD的判定標準，非 CKD患者 376例，早期 CKD508例，晚期CKD253例.晚期CKD患者總患病率為22.25%（253／1137），其中CKD3b～5期所占比例分別為18.21%（207／1137）、3.43%（39／1137）、0.62%（7／1137），與普通社區流行病學調查得到的CKD患病率（9.4%）相比，冠心病患者患嚴重慢性腎臟病的比例明顯較高.2.1.2 CKD患者年齡分布 大于65歲的老年患者占冠脈造影患者的50.31%（572／1137），其中晚期CKD的患病率為35.31%（202／572），與中青年中晚期CKD的患病率9.03%（51／565）相比，差異有統計學意義（χ2＝301.375，P＜0.05），OR值為0.098（95% CI，0.071－0.128）.

2.1.3 CKD患者性別分布 男、女患者中晚期CKD的患病率為28.44%vs 10.37%（217／763 vs 36／347），兩者差異有統計學意義（χ2＝11.581，P＜0.05），OR值為0.680（95%CI，0.503－0.829）.

2.1.4 CKD患者其他一般資料比較 本研究中，非CKD患者376例，早期CKD508例，分別與晚期CKD組比較，在性別、年齡、體重指數、合并高血壓患病率、合并糖尿病患病率方面差異具有統計學意義（P＜0.05），膽固醇和低密度脂蛋白值相比差異無統計學意義（P＞0.05，表1）.

2.1.5 CKD患者非CKD患者糖尿病發病率比較

非CKD組患者在糖尿病患病率方面較其他兩組低，差異有統計學意義（P＜0.05）.

表1　三組間相關指標比較

2.2CHD患者CKD危險因素的Logistic回歸分析

根據冠心病患者的臨床表現，結合以上結果，篩選出五個變量，分別為：糖尿病、高血壓、性別、體質量指數（BMI）、年齡.進一步采用多因素Logistic逐步回歸分析顯示：高血壓、糖尿病、年齡、BMI四種因素可能為冠心病患者發生慢性腎臟病的獨立危險因素，分析結果顯示，其中糖尿病及高血壓為主要風險因素（表2）.

表2　Logistic多因素逐步回歸分析結果

3　討論

冠心病和慢性腎臟病是目前人群中廣泛存在的疾病，是人類健康的兩大殺手.近年來，CKD合并CHD這一問題越來越受到臨床醫生的關注.兩種疾病可互為因果，相互促進，盡早發現、及時干預并進行?？乒芾砜梢匝泳徏膊∵M展［3］.

KDIGO指南指出CKD3b期及以上的患者預后與早期 CKD（CKD1～3a）存在明顯差異，這提示CKD3b、4、5期患者的腎臟已確實存在嚴重問題，急需干預治療，故本研究中研究者選擇eGFR＜45 mL／min這一標準分組目標人群.結果發現CHD人群中晚期CKD患病率較普通人群明顯高，分析原因可能如下：①研究中選取冠心病患者為觀察人群，而心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是CKD進展的獨立危險因素［4］；②現有研究顯示CHD和CKD人群存在一些共同的高危因素，如：年齡、性別、糖尿病、高血壓等，這些共同危險因素可導致CKD和CHD的共同發展.同時CKD患者伴發的血脂紊亂、貧血、微炎癥狀態等可加重CHD的發展［5］，從而“反饋”加速CKD的進展；③而CHD患者心臟形態及功能方面的改變也可引起腎臟血流動力學發生改變，特別是心衰的出現，可能導致心腎綜合征的出現；同時，CHD引發的神經內分泌系統的異常激活等體內環境的改變，也可導致腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）逐漸減退［6］.本研究資料也顯示，中老年患者發生晚期CKD的機率是中青年患者的數倍（51.47%vs 9.19%）；④隨著年齡的增加，高血壓、糖尿病患者較正常人群eGFR下降更快，進而引發CKD的出現.這說明，年齡也是引起CKD的一個關鍵危險因素［7］，該結果與相關文獻的結論相似［8－10］.

本研究中，經Logistic多因素回歸分析可得出，高血壓、糖尿病、BMI、年齡四種因素均是冠心病人群伴發CKD的重要危險因素，其中尤其以高血壓、糖尿病為主.CKD患者隨著eGFR的逐漸下降，尤其是進入終末期腎臟病（end?stage renal disease，ESRD）及維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MH）階段的患者，心血管事件（cardiovascular event，CVE）的發生及死亡率顯著升高.究其原因，可能與CKD可使冠心病的危險因素強化有關［11］.CKD患者同時存在多種引發心血管疾病的危險因素［12－14］，除高血壓、糖尿病及血脂紊亂等傳統危險因素之外，還包括貧血、低白蛋白血癥、代謝性酸中毒、高同型半胱氨酸血癥、過度的氧化應激、微炎癥狀態等［15］.這表明，在CKD早期，CKD患者就長期暴露于CVD的危險因素中.這一狀況最后就導致近50%的ESRD患者死于心腦血管事件［16－17］.

綜上所述，CHD人群是CKD的高危人群，而高齡、肥胖、高血壓、糖尿病是其伴發CKD的重要危險因素，尤其以高血壓、糖尿病為主.因此，對該類人群進行有創檢查及治療前后，應及時評估其eGFR.

本研究因現有臨床病歷中資料的限制，未關注腎損傷因子1（Kidney injury molecule，KIM?1）、Cystatin C、中性粒細胞相關載脂蛋白（neutrophil gelatinase?as?sociated lipocalin，NGAL）、尿蛋白等腎損傷標志物，可能低估了患者的CKD患病率.但上述數據較文獻報道的普通社區人群的CKD患病率已有顯著升高.因此，可得出結論：冠心病人群應進行常規的慢性腎臟病篩查.

［1］張路霞，左 力，徐國賓，等.北京市石景山地區中老年人群中慢性腎臟病的流行病學研究［J］.中華腎臟病雜志，2012，22（2）：67－71.

［2］McClellan WM，Newsome BB，McClure LA，et al.Chronic kidney disease is often unrecognized among patients with cononary heart disease：the REGARDS Cohort Study［J］.Am J Nephrol，2009，29（1）：10－17.

［3］吳光哲，張必利，鄭 興，等.慢性腎臟病與冠心病相關性的臨床研究［J］.心血管康復醫學雜志，2006，15（5）：447－450.

［4］Liu H，Yu J，Chen F，et al.Inpatients with coronary heart disease have a high prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate（eGFR）in China［J］.Heart Vessels，2007，22（4）：223－228.

［5］Levin A.Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease?evaluating risk factors and therapeutic strategies［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，16（Suppl 7）：57－60.

［6］Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardio?renal syndrome：＇Guyton revisited＇［J］.Eur Heart J，2005，26（1）：11－17.

［7］United States Renal Data System.Annual data report：incidence and prevalence of ESRD（2003）［J］.Am J Kidney Dis，2003，42：S37－S173.

［8］Lu H，Lei X，Klaassen C.Gender differences in renal nuclear recep?tors and aryl hydrocarbon receptor in 5／6 nephrerectomized rats［J］.Kidney Int，2006，70（11）：1920－1928.

［9］Coggins CH，Breyer Lewis J，Caggiula AW，et al.Differences between women and men with chronic renal disease［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13（6）：1430－1437.

［10］Lemos CC，Mandarim?de?Lacerda CA，Dorigo D，et al.Chronic renal failure in male and female rats［J］.J Nephrol，2005，18（4）：368－373.［11］Manjunath G，Tighiouart H，Ibrahim H，et al.Level of kidney function as a risk factor for atherosdlerotic cardiovascular disrase in the community［J］.J Am Coll Cardiol，2013，41（1）：47－55.

［12］Pinkau T，Hilgers KF，Veelken R，et al.How does minor renal dysfunction influence cardiovascular risk and the management ofcardiovascular disease？［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15（3）：517－523.

［13］Fliser D，Kielstein JT，Haller H，et al.Asymmetric dimethylarginine：a cardiovascular risk factor in renal disease？［J］.Kidney Int Suppl，2003（84）：S37－S40.

［14］Scalera F，Borlak J，Beckmann B，et al.Endogenous nitric oxide synthesisinhibitorasymmetricdimethylL?arginineaccelerates endothelial cell senescence［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004，24（10）：1816－1822.

［15］Shlipak MG，Fried LF，Crump C，et al.Elevations of inflammatory andprocoagulantbiomarkersinelderlypersonswithrenal insufficiency［J］.Circulation，2003，107（1）：87－92.

［16］Riella MC.Malnutrition in dialysis：malnourishment or uremic inflammatory response？［J］.Kidney Int，2000，57（3）：1211－1232.［17］Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C?reactive protein as a marker of chronic inflammation in uremic patients［J］.Blood Purif，2000，18（3）：183－190.

Investigation of chronic kidney disease in patients with coronary heart disease

LV Chun?Lai，HUAN Hong?Di，ZHANG Jun?Li，ZHANG Jing?Hong Department of Nephrology，85 Hospital of People's Liberation Army，Shanghai 200052，China

AIM：To investigate the incidence of chronic kidney disease（CKD）in patients with coronary heart disease（CHD）.METHODS：The clinical data of 1137 patients with CHD，diagnosed by coronary angiogram，and admitted into 85 Hospital of People's Liberation Army from January 01，2010 to December 31，2014 were collected and analyzed by multivariate logistic method.RESULTS：Patients with phase 3b，phase 4，and phase 5 CKD accounted for 18.21%，3.43%and 0.62%respectively，with the total incidence being 22.25%，which was significantly higher than that of the reported community.Concerning the incidence of hypertension and diabetes，age，body mass index，and gender，there was statistically significant deference between patients with early stage CKD or people without CKD，and those with advanced DKD（P＜0.05）.No statistically significant difference was observed between the total cholesterol andlow?density lipoprotein level.Multivariate logistic analysis showed that age，body mass index，hypertension and diabetes were independent risk factors of CKD in patients with CHD and underwent angiogra?phy.CONCLUSION：CKD and angiocardiopathy are interrelated，and they can aggravate one another.The study shows that the incidence of CKD is higher in patients with CHD than in the normal people.The old are of high risks，and the primary risk factors include hypertension，diabetes，and body mass index.Early diagnosis，prevention and intervention of CKD is of great importance in reducing the incidence of contrast?induced nephropathy and end stage renal disease.

Chronic kidney disease；coronary heart disease；angiography

R541.4；R692

A

2095?6894（2015）10?005?04

2015－08－01；接受日期：2015－08－15

陸春來.E?mail：luchunlaidoc＠126.com