陰式與腹式手術治療子宮切口妊娠比較

魏華 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院婦產科，湖北 荊州434000）

楊靜平 （松滋市第三人民醫院婦產科，湖北 荊州434200）

易村犍 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院婦產科，湖北 荊州434000）

子宮切口妊娠 （Cesarean Scar Pregnancy，CSP）不易被早期診斷，妊娠物種植于子宮瘢痕處，是臨床最罕見的特殊類型異位妊娠之一，由Larsen在1978年首次報道［1］。近幾年來隨著剖宮產率的增高，其發生率逐年升高，發生率約1／1800～1／2216。如果處理不當，將會導致子宮破裂、陰道大出血、休克等一系列并發癥，嚴重影響婦女健康和威脅生命安全。目前，子宮切口妊娠的治療方法包括藥物保守治療、血管介入后清官術、腹式手術或腹腔鏡下病灶清除手術，比較強調個體化的治療。我院近年來經陰道手術治療子宮切口妊娠，獲得滿意效果，現將其與傳統開腹手術進行比較分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2011年1月至2013年12月手術治療的CSP患者共38例，年齡25～42歲，平均33.1歲，均有剖宮產史 （有4例曾行2次剖宮產），發病時距上次剖宮產術后8個月～14年，平均6.9年。停經時間42～62d，平均48d。有陰道不規則流血史32例，陰道流血時間1～8d，平均3.5d，另6例無特殊臨床表現。2例患者于院外誤診為宮內正常妊娠行人工流產術，術中大出血 （出血量＞800mL）急診轉入我院救治。所有患者住院時血β－HCG 423.56～8426.45IU／L。婦科檢查表現為子宮增大 （如孕40余天～2月）。超聲檢查結果均符合文獻 ［2，3］標準。根據患者入院時病情及患者治療方案知情選擇后，38例患者均采取手術治療方式，經腹傳統手術23例，經陰道微創手術15例，其中2例經陰道微創手術失敗中轉經腹傳統手術。

1.2 手術方法

1）經腹傳統手術 手術前晚及手術當日早晨分別溫肥皂水灌腸1次，手術前禁食水8h（急診手術除外）。術前備血，留置導尿管。選用腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，沿原手術瘢痕，切除皮膚瘢痕組織，逐層切開腹壁各層，進入腹腔。充分暴露子宮頸陰道上部，尋找原子宮切口處孕囊著床部位 （一般于直視下可見局部組織膨隆，表面呈紫藍色改變）。于病灶最明顯處，切開子宮漿膜層及肌層，至病灶暴露。清除病灶，修剪病灶周圍子宮肌層組織，于切口處以刮匙騷刮宮腔1周，使宮腔內無明顯蛻膜組織。經陰道放置宮腔氣囊管1根，注入生理鹽水5～15mL，子宮切口以可吸收線間斷縫合，使宮腔氣囊管氣囊壓迫子宮切口處止血，按解剖層次逐層關閉腹腔，術后宮腔氣囊管留置24h。

2）經陰道微創手術 術前準備及麻醉同經腹傳統手術 （做好可能中轉開腹手術準備）。麻醉起效后患者取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，暴露宮頸陰道部。宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，向陰道口方向向下牽拉宮頸，暴露陰道前壁與子宮頸交界處。于宮頸前壁筋膜層內注入生理鹽水，形成水墊，分離膀胱子宮間隙，在膀胱溝下0.5cm處切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱子宮間隙，用手指向上鈍性分離推開膀胱，暴露宮頸內口、原疤痕切口及其上2cm宮體，可見病灶處組織膨隆，表面呈紫藍色改變。橫行切開病灶處子宮肌層，病灶暴露。組織鉗分別于切口上下鉗夾宮頸肌層組織，清除病灶，修剪病灶周圍子宮肌層組織，至肉眼觀正常，自宮頸口以刮匙騷刮宮腔1周，使宮腔內無明顯蛻膜組織。嚴密止血后，按解剖層次以可吸收線間斷逐層縫合，恢復宮頸各層解剖外觀。經陰道留置宮腔氣囊管1根，術后留置24h。

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、住院時間、血β－HCG水平降至正常時間、月經復潮時間等。

1.4 統計學分析

應用SPSS 16.0軟件，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前檢查結果比較

兩組患者平均年齡、距離上次剖宮產時間 （間隔時間）、停經時間、術前血β－HCG水平及孕囊大小見表1，組間比較均無統計學差異 （P＞0.05）。

表1 兩組患者術前檢查結果比較

2.2 兩組術中及術后臨床療效比較

兩組術中及術后臨床療效比較見表2。從表2可知，經陰道微創手術術中出血少，手術時間及住院時間均較經腹傳統手術縮短，組間比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；組間血β－HCG水平降至正常時間及月經復潮時間無統計學差異 （P＞0.05）。

表2 兩組術中及術后臨床療效比較

3 討論

子宮切口妊娠是一種危險的特殊異位妊娠。近年來隨著子宮下段剖宮產率的升高，子宮切口妊娠也越來越常見。從1996年到2002年，查找到的英文文獻報道的子宮切口妊娠僅19例［4］，經過7～8年，就上升到268例［5］。因為剖宮產切口部位瘢痕組織多為纖維結締組織，局部子宮內膜缺陷、底蛻膜缺損，滋養細胞往往直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，影響孕囊發育，易出現不規則陰道流血［2］甚至大出血。瘢痕處子宮肌層缺失，收縮功能差，一旦局部血竇開放，難以自行收縮關閉，往往引起大出血或子宮破裂，危及患者生命。

子宮切口妊娠發生于生育年齡婦女，患者往往有保留子宮和生育功能要求，所以選擇合適的治療子宮切口妊娠的方案是目前臨床研究的重點。根據相關文獻報道，目前子宮切口妊娠的治療方式有：①藥物治療；②子宮動脈栓塞治療；③宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療；④傳統開腹手術治療等。各種治療方式各有利弊。如藥物治療雖然經濟，但住院時間、血β－HCG水平恢復到正常時間及月經復潮時間長，出血較多［6］，患者因病程長，往往心理恐慌，影響生活質量；子宮動脈栓塞治療有出血量少，局部藥物濃度高，起效快，不受孕齡限制等優勢，但存在栓塞綜合征、誤栓、穿刺部位血腫或腹膜后血腫形成等風險［7］；宮、腹腔鏡聯合手術治療，手術時間短，手術創傷小，術后恢復快，治療成功率高，依從性好，但受到術前血β－HCG水平及病灶包塊直徑影響［8］，并且費用昂貴；傳統開腹手術可避免上述治療中的不利因素，但手術創傷大，恢復慢，手術本身對患者打擊大，患者從心理上容易造成恐懼及陰影。我院開展的經陰道微創手術方式治療子宮切口妊娠，與傳統開腹手術相比，有手術創傷小、術中出血少、手術時間及住院時間短，患者恢復快，預后好，費用低，不受術前血β－HCG水平及病灶包塊直徑影響等優勢，并且不影響患者卵巢功能及正常生育功能。

本研究中還有2例因子宮切口位置較高，重度粘連，經陰道手術失敗而中轉開腹手術的病例，提示我們：術前通過相關輔助檢查，充分評估前次剖宮產手術切口位置、孕囊著床部位，再選擇手術方式的重要性。

綜上所述，經陰道微創手術治療子宮切口妊娠具有病灶暴露清楚，修補確切，且安全、經濟、副反應少、預后好的優點，可縮短治療時間，避免子宮切口妊娠其他治療方式過程中的不足，值得臨床推廣應用。但其是否優于其他的手術方式，尚需進一步大樣本的對照研究和隨訪。

［1］ Larsen J V，Solomon M H.Pregnancy in a uterine scar sacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage ［J］.S Afr Med J，1978，53：142～143.

［2］ Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy ［J］.BJOG，2007，114 （3）：253～263.

［3］ Zhuang Y L，Huang L L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar ［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201 （2）：152.

［4］ Fylstra D L.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review ［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57 （8）：537～543.

［5］ Sadeghi H T，Rackow B W，Campbell K H，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature ［J］.American Journal of Perinatology，2010，27：111～120.

［6］ 陳春燕，陳方方，劉暉艷 .子宮切口妊娠幾種治療方式比較 ［J］.中外醫療，2012，31（11）：67～68.

［7］ 王飛，白莉平，褚艷俠，等 .子宮動脈化療栓塞在子宮切口妊娠中的研究進展 ［J］.華西醫學，2011，26（12）：1909～1912.

［8］ 李芳良 .宮腔鏡聯合腹腔鏡診治子宮切口妊娠在肌層醫院的臨床價值 ［J］.中國現代醫生，2013，51（20）：149～150.