分娩方式及盆底肌訓練對產后壓力性尿失禁的影響

吳小麗（公安縣第二人民醫院婦產科，湖北 公安 434318）

程俊，蘇運初（公安縣毛家港鎮衛生院護理部，湖北 公安 434313）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出。尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩定性良好的情況下出現不隨意漏尿。SUI是女性常見病，嚴重損害女性生活質量和健康狀況。陰道分娩是女性壓力性尿失禁發病的一個重要危險因素。經陰道分娩的部分孕婦在其妊娠期間或分娩后的某一段時間內會受到SUI的影響，給婦女的身心健康帶來一定的影響。本研究通過分析不同分娩方式及盆底肌訓練對產后SUI的影響，以探討產后SUI的特點及防治措施。

1 對象與方法

1.1 對象

本組研究中，一共納入221例患者，且均為初產婦。將經陰道分娩，術后未行盆底肌肉訓練的患者歸為A組（63例）；將經剖宮產分娩，但術后未行盆底肌肉訓練的患者歸為B組（58例）；將經陰道分娩且術后行盆底肌肉訓練的患者歸為C組（55例）；將經剖宮產分娩且術后行盆底肌肉訓練的患者歸為D組（45例）。A組患者年齡18～38歲，平均29.1歲；B組患者年齡18～40歲，平均年齡27.9歲；C組患者年齡19～40歲，平均年齡28.3歲；D組患者年齡19～40歲，平均年齡27.9歲。4組患者年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1）盆底肌肉訓練 以鍛煉恥骨尾骨肌為主，效果確切無創，簡單。主動盆底鍛煉方法可以增強盆底肌肉組織的張力，減輕或防止尿失禁。方法：頭下墊一軟枕舒適平臥位，雙腿屈曲稍分開，意念要集中，呼吸保持深而緩，吸氣收縮肛門，再收縮尿道，產生盆底上提的感覺，應持續收縮5s，呼氣時放松。必要時讓丈夫大力支持：戴上手套，食指涂以植物油，輕插入肛門，囑妻子同時收縮會陰、肛門，感覺肛門有力收縮似要小便但突然忍住，會陰、肛門有可見收縮。應糾正大腿或臀部參與收縮，反復練習直至掌握，逐漸延長收縮時間達每次10～15s，10～15min／次，2～3次／d，完全熟練掌握時在坐位、站位均可訓練，盆底肌功能訓練增加盆底肌群及筋膜的張力，有利于盆底血液循環，使肌肉健壯富于彈性。盆底肌功能訓練簡便有效，有意識地對肛提肌群進行自主性收縮鍛煉，以增強尿道、陰道及肛門的阻力，增強尿控能力并提高陰道“吞吮”力度，又被稱為“愛肌鍛煉”。盆底運動可將長收縮與短收縮結合起來，鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。

2）膀胱訓練 在腹內壓增高時尿失禁婦女還應當做“膀胱訓練”。使患者學會交叉雙腿并縮緊抑制尿急而延遲排尿，期望達到2～3h排尿1次，排尿時不要用力。同時也要對家屬進行宣教，囑家屬同時學習并幫助產婦進行訓練。

3）隨訪 4組患者于術后3月及12月分別行門診或電話隨訪。隨訪內容包括：患者漏尿次數、漏尿量、對日常生活的影響。

1.3 統計學分析

數據運用SPSS20.0統計軟件進行分析處理，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者于分娩后3個月行首次隨訪，結果顯示：自然分娩患者術后壓力性尿失禁的發生率較剖宮產術高。經陰道分娩孕婦產婦3月發生SUI約為32.2%（38／118），經剖宮產孕婦產后發生SUI約為11.7%（12／103）。經陰道分娩孕婦產后發生SUI的風險是剖宮產組的3.973倍（OR：3.973；95%CI：1.905～8.284，P＜0.01）。分娩后12個月行第2次隨訪，結果顯示：4組患者的術后壓力性尿失禁均較第3個月有下降，但A、B、D組患者下降程度無統計學差異（P＞0.05），C組結果表明，陰道分娩后行盆底肌肉訓練能有效降低術后尿失禁的發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分娩方式及盆底肌訓練對產后SUI的影響

3 討論

壓力性尿失禁是女性常見病，多個不同的流行病學研究提示其發病率在不同人群高達8.5%～38%［2～4］，嚴重影響了女性的身體健康，干擾她們的正常生活與社會活動，使數以億記的患者受到心理和生理的雙重折磨。迄今為止，女性控尿的機制仍眾說紛紜，不同學者提出多項學說［5，6］，其中最主要有腹壓傳導學說、吊床理論學說、整體理論學說等。腹壓傳導學說認為腹壓增高時，向膀胱和尿道傳導的壓力會壓迫并關閉尿道；吊床理論學說認為腹壓增加時尿道整體下移，尿道周圍韌帶組織像吊床一樣將尿道托起關閉；整體理論則認為，膀胱頸（尿道內括約?。?、尿道周圍組織、尿道周圍韌帶、盆底肌肉等共同參與控尿。在眾多影響因素中，目前比較認同的是經陰道分娩能夠明顯增加壓力性尿失禁的發病率。經陰道分娩的孕婦，在其分娩后的某一段時間內，都在一定程度上受到過壓力性尿失禁的困擾。

Rortveit等［7］研究表明，陰道分娩后發生壓力性尿失禁的風險是剖宮產的2.4倍。本研究發現，分娩3個月后，經陰道分娩及經剖宮產分娩孕婦發生產后壓力性尿失禁分別為32.2%（38／118），和11.7%（12／103）。結果顯示，陰道分娩的孕婦產后發生SUI的風險是剖宮產組的3.973倍，（OR：3.973；95%CI：1.905～8.284，P＜0.01），本組結果高于文獻報道，可能與國內外孕婦體質差異、產后調理等有關?？梢?，經陰道分娩的孕婦產后壓力性尿失禁的發生率明顯高于剖宮產的孕婦。這與陰道分娩時盆底肌肉、神經及周圍組織受到不同程度的損傷有關。由于上述解剖結構的損傷使得產后婦女的控尿功能下降而易出現SUI。而剖宮產對產后壓力性尿失禁是一種保護作用。根據產后12個月的隨訪結果發現，產后壓力性尿失禁的發生率明顯下降。這可能由于隨著產后時間的延長，孕婦身體機能的恢復，盆底肌肉及神經的功能得到了恢復。這說明至少有一部分產后SUI可能是一過性的，可自行恢復。

在盆底肌肉訓練對產后SUI影響的研究中發現，經陰道分娩的產婦，產后通過給予盆底肌肉功能訓練治療后，能使SUI的發生率明顯下降。壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2／3近側尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低（仍高于膀胱內壓），但腹內壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。而通過盆底肌肉訓練，能夠使松弛的盆底肌盡可能恢復張力，使尿道與膀胱的解剖位置也盡可能恢復，其壓力傳導也恢復生理狀況，從而使尿失禁減少甚至消失。盆底肌肉訓練對尿失禁的治療是公認的，簡單且有效的方法。但行盆底肌肉訓練前，醫生需進行一對一指導，讓其掌握盆底肌肉訓練方法與要領，特別對于來自農村的婦女。剖宮產組產后同樣給予盆底肌肉功能訓練治療，但結果顯示治療前后SUI的發病率無明顯差異。

綜上所述，陰道分娩的孕婦，產后SUI的發病率比剖宮產孕婦高。但產后壓力性尿失禁的發病率會隨產后時間的延長，身體機能的恢復而出現下降趨勢。若產后輔以盆底肌肉訓練，能有效降低SUI的發病率?？梢姡糠之a后SUI可能是一過性的，可隨著產后時間延長及盆底肌肉訓練而得到改善。但是產后SUI的遠期發病率需進一步的長期隨訪。

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