扼殺事故的“病原體”

張宏亮

在孵化期內，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認為是“正常的”行為，盡管它們為事故的發生創造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發生聯系在一起。

2015年7月26日上午，一名攜帶孩子的女子在乘坐湖北省荊州市安良百貨公司從6樓至7樓的電動扶梯時，因踩到了松動的扶梯踏板被卷入扶梯內不幸遇難。根據事故技術調查報告所述，事故的發生存在四個方面的原因：直接原因是電梯的前沿板與中間蓋板之間連接出現松動；間接原因是商場應急處置措施不當，安全生產主體責任未落實到位；主要原因是蓋板結構設計不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符；次要原因是維保公司質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全。

現在讓我們換個角度來分析一下這起事故發生的原因和過程。按時間順序由遠到近排列事故的原因和結果，可以看到事故發生的過程：1.蓋板結構設計不合理，三塊蓋板尺寸與圖紙不符；2.安全生產主體責任未落實到位，商場應急處置措施不當；3.維保公司質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全；4.電梯的前沿板與中間蓋板之間出現松動；5.乘坐扶梯的女子因踩到了松動的扶梯踏板而被卷入電動扶梯內；6.事故結果：女子死亡。

原因1、2和3具有一些共同的特征：它們都是管理層面的原因；它們在事故發生之前就存在并處于“潛伏”狀態，即沒有暴露出來；它們是事故發生的必要原因，即盡管它們本身沒有直接導致事故的發生，但是它們為事故的發生創造了條件。許多專家和學者對此類事故原因的特征進行了深入的剖析。Reason于1990年在《Human Error（人的錯誤）》一書中使用醫學中導致疾病發生的“病原體”（Pathogen）來形象比喻具有此類特征的事故原因。

病原體（指活的微生物有機體如細菌或病毒）是引起疾病的來源，它們能夠繞過人體免疫機制進入并長時間駐留在人體內，直到疾病發生之前人們不會意識到它們的存在。病原體的存在使得人體更為脆弱，增加人體發病的可能性，病原體的數量越多，人體發病的可能性就越高。

與Reason的研究相類似，Turner于1978年在《Man-made Disasters（人造災難）》一書中異曲同工地提出了事故發生的“孵化期”（Incubation）概念。Turner對大量的事故案例進行分析后得出結論：在事故發生前的一段時期內，事故發生的前提條件已經在不斷地發生和發展，它們往往沒有被注意到，或者即使被注意到但卻被故意忽略了，這段時期叫做事故發生前的孵化期。在孵化期內，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認為是“正常的”行為，盡管它們為事故的發生創造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發生聯系在一起。

導致“病原體”能夠在事故發生前的“孵化期”內長時間存在的內在原因主要體現在三個方面：缺乏安全風險意識；松懈的管理習慣；把追求利潤最大化和成本最小化放在了管理首位。對于“7·26電動扶梯卷人”事故來說，這些內在原因綜合在一起導致了：1.電動扶梯生產廠商在明明知道“蓋板結構設計不合理且尺寸與圖紙不符”會導致安全風險的情況下，依然向商場銷售并安裝了問題扶梯；2.商場管理層對“安全生產主體責任缺失和應急處置措施長時間不到位”漠不關心、視而不見；3.負責電梯維保的公司在管理上表現松懈，“質量體系運行不夠規范、維保記錄填寫不全”等行為沒有被注意到，或者即使被注意到也被故意忽略。這些“病原體”的存在削弱了商場電動扶梯的安全性，為最后事故的發生創造了條件。從這個意義上講，電動扶梯出現事故是必然的事情，即使不發生7·26事故，也會在其他時間、以其他形式表現出來。

在“7·26電動扶梯卷人”事故之后，相關媒體給出了一些預防此類安全事故發生的建議，其中包括使用者在乘坐電動扶梯時的注意事項和風險防控措施。實際上，讓使用者自身來管理電動扶梯安全風險是不合理的。一方面使用者往往不具備防控此類風險的技術知識和技能，另一方面電動扶梯安全風險本身是小概率事件，使用者對于小概率事件風險往往會選擇忘記或者忽略。試想，一段時間之后會有多少人在乘坐電動扶梯的時候刻意關注此類風險呢？又會有多少人在乘坐扶梯之前刻意檢查風險發生的各種預警征兆呢？更為現實可行的措施應該是加強對此類公共設施的提供者和管理者的監督，并加大風險發生后的懲罰力度，促使他們增強安全風險意識、加強管理、把安全放在管理首位。只有這樣，才能把“病原體”扼殺在事故發生前的“孵化期”內，不給事故發生提供條件，減少系統脆弱性，從根源上杜絕和避免事故的發生。