連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

馬濤

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110025

臂叢神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法[1]。臂叢麻醉鎖骨上法、肌間溝法、腋路法和鎖骨下血管旁法為最常用的幾種入路方法[2]。該研究整群選取該院2014年1—12月行上肢手術(shù)患者70例，觀察連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院行上肢手術(shù)患者70例，其中男46例，女24例；年齡 16～65 歲，中位(40.3±10.7)歲；體重 32～79 kg，中位（50.5±6.5）kg；病程 2～6年，中位（3.2±1.4）年。 排除酰胺類局麻藥過敏，心肺肝腎功能異常，既往有吸毒及精神病史；按照治療方法不同分為對照組與研究組。其中對照組男24例，女12例；年齡16～64歲，中位(40.2±10.5)歲；體重 31～79 kg，中位（50.4±6.7）kg；病程 2～6年，中位（3.4±1.1）年。研究組男 22例，女 12例；年齡 16～65歲，中位(40.3±10.7)歲；體重 32～78 kg，中位（50.5±6.6）kg；病程 3～5年，中位（3.2±1.4）年。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對照組采用常規(guī)臂叢麻醉，術(shù)后予以芬太尼為主的皮下鎮(zhèn)痛，研究組采用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)后接羅派卡為主的鎮(zhèn)痛泵。

1.2 方法

研究組：術(shù)前患者禁水、食物8～10 h，并監(jiān)測各項(xiàng)臨床指標(biāo)；按連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯操作：嚴(yán)格無菌消毒，局麻后，應(yīng)用外周靜脈套管針在環(huán)狀軟骨平面，針與皮膚成合適度，針尖朝向同側(cè)下肢，沿著中斜角肌內(nèi)側(cè)緣行走，觸到異?；蛴型黄魄誓じ屑赐顺鲠樞?，將外套管向前輕推約0.5 cm，回抽無血及氣體后，固定外套管。術(shù)后，接鎮(zhèn)痛泵注入局麻藥物，配方：50 μg枸櫞酸舒芬太尼+0.75%鹽酸羅呱卡因30 mL+生理鹽水共100 mL。對照組：按照研究組的方法進(jìn)行穿刺并注局麻藥30 mL。術(shù)后，接鎮(zhèn)痛泵上臂內(nèi)側(cè)皮下鎮(zhèn)痛，藥物配方:枸櫞酸芬太尼2 mg+生理鹽水100 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組6個皮區(qū)運(yùn)動和感覺神經(jīng)阻滯情況；對比術(shù)后兩組視覺模擬疼痛VAS評分情況：0～2分無痛或輕微疼痛，3～6分中度疼痛但可忍受，7～10分重到極度疼痛無法忍受。Ramesay鎮(zhèn)靜評分評判標(biāo)準(zhǔn)[3]：總分6分，0分為清醒，6分為深睡狀態(tài)且呼喚不醒者，分值越高表示越不清醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過渡。比較術(shù)后兩組不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組麻醉效果，優(yōu)：阻滯范圍較適宜，患者沒有任何疼痛感，且其肌肉狀態(tài)較松弛；良：阻滯范圍不夠合理，肌肉不夠松弛或過度松弛，患者出現(xiàn)明顯疼痛感，需借助鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行緩解；差：阻滯范圍不佳，有強(qiáng)烈疼痛感、躁動。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組與對照組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組麻醉效果[n(%)]

2.2 兩組臂叢神經(jīng)6支麻醉阻滯情況比較

兩組臂叢神經(jīng)6支麻醉阻滯情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臂叢神經(jīng)6支麻醉阻滯情況[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后VAS及Ramesay鎮(zhèn)靜評分比較

Ramesay鎮(zhèn)靜評分，研究組較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 兩組術(shù)后VAS及Ramesay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術(shù)后VAS及Ramesay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

組別V A S評分 R a m e s a y鎮(zhèn)靜評分研究組（n=3 5）對照組（n=3 5）t P 1.7±0.6 1.7±0.6 0，＞0.0 5 2.1±0.5 2.8±0.7 4.8 1＜0.0 1

2.4 不良反應(yīng)

研究組出現(xiàn)惡心1例；對照組惡心4例，嘔吐2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.54，P＞0.05）。

3 討論

連續(xù)臂叢神經(jīng)麻醉是以局麻藥為主的阻滯鎮(zhèn)痛方式，采用改良硬膜外導(dǎo)管用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯[4]留置“Y”形靜脈留置針連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛等[5]。進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時，穿刺動作應(yīng)輕柔，既能避免出血，又能減輕患者的緊張感，落空感是臂叢神經(jīng)阻滯成功的重要標(biāo)志[6-7]。其優(yōu)點(diǎn)是起效快，操作時間短，鎮(zhèn)痛效果明顯，局麻藥物量少，不良反應(yīng)少，還可減輕術(shù)后傷口疼痛。

該研究，研究組麻醉效果優(yōu)良率為97.1%，顯著高于對照組80.0%的優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明連續(xù)臂叢麻醉效果較好。此外，它避免了單次高濃度大劑量給藥給藥引起的局麻的藥物的不良作用和脈壓差大[8]。兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的Ramesay鎮(zhèn)靜評分為（2.1±0.5）分，顯著低于對照組的（2.8±0.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩組鎮(zhèn)痛效果無差異，研究組鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于對照組，說明連續(xù)臂叢麻醉具有更好的鎮(zhèn)靜效果。研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，低于對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明連續(xù)臂叢阻滯法不良反應(yīng)較少，安全性好，與蔣鵬等[9]的研究結(jié)果類似。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離較明顯，常被選擇用于周圍神經(jīng)阻滯。麻醉效果確切，其鎮(zhèn)痛作用主要是通過阻止電壓依賴性鈉離子通道，抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入纖維P物質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。芬太尼能激發(fā)內(nèi)啡肽釋放，鎮(zhèn)痛效應(yīng)確切，同時抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素的釋放。兩者鎮(zhèn)痛效果不相上下，所以該研究兩組間的鎮(zhèn)痛評分相同。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅旨在減輕患者手術(shù)后痛苦，而且在于提高患者自身防止圍術(shù)期并發(fā)癥的能力。其中羅哌卡因還具有局部麻醉、降溫、解熱和抗炎消腫作用。這對于手術(shù)后切口愈合及抑制傷害性刺激的上傳具有良好作用，消腫、解熱可促進(jìn)肢體腫脹或發(fā)熱癥狀的減輕或消退，較強(qiáng)的麻醉作用可減弱或阻斷外周傷害性刺激傳入中樞。所以該研究中研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于研究對象較少的緣故。建議再次研究增加研究對象數(shù)量，并且聯(lián)合使用羅哌卡因與芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，協(xié)同鎮(zhèn)痛效果更好。

綜述所述，連續(xù)臂叢阻滯法是一種麻醉效果確切、操作簡單、術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意、不良反應(yīng)少、安全性高的麻醉方法。

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