死亡教育課程對(duì)護(hù)士照護(hù)臨終患者態(tài)度的影響

唐 魯，李玉香，周玲君，孟憲麗，趙繼軍

(1．濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031;2．寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 750004;3．第二軍醫(yī)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，上海 200433;4．第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

對(duì)護(hù)士進(jìn)行死亡教育課程的培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)科學(xué)與社會(huì)科學(xué)發(fā)展的迫切需要，是實(shí)施患者“善終”的先決條件，是做好臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)。國(guó)外及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)大都將對(duì)護(hù)士進(jìn)行死亡教育作為臨終關(guān)懷繼續(xù)教育內(nèi)容的重要組成部分。由于文化差異、臨終關(guān)懷發(fā)展的滯后等影響因素，我國(guó)大陸地區(qū)護(hù)士臨終關(guān)懷繼續(xù)教育內(nèi)容中尚無(wú)系統(tǒng)的死亡教育內(nèi)容［1-2］。本研究以較常接觸死亡事件的急診科護(hù)士為對(duì)象，采用兩組前后測(cè)評(píng)設(shè)計(jì)。一方面，為檢驗(yàn)課程對(duì)改變護(hù)士照護(hù)臨終患者態(tài)度的科學(xué)性和有效性;另一方面，為該課程方案的改進(jìn)和完善提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，以期為死亡教育課程在護(hù)士隊(duì)伍中的科學(xué)開展提供具體的課程指導(dǎo)和實(shí)施參考。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2012年9月選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科護(hù)士60名，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30名。納入標(biāo)準(zhǔn):①注冊(cè)護(hù)士;②教育實(shí)驗(yàn)期間，沒(méi)有直系親屬去世或臨終的經(jīng)歷;③無(wú)神經(jīng)心理障礙或疑似診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①未取得護(hù)士執(zhí)照的護(hù)理人員;②休假、輪轉(zhuǎn)等排班條件不允許參加培訓(xùn)的護(hù)士;③教育實(shí)驗(yàn)期間，有直系親屬去世或臨終的經(jīng)歷;④有神經(jīng)心理障礙或疑似診斷。

1．2 調(diào)查與測(cè)評(píng)工具 采取集中調(diào)查的方式，包括一般資料調(diào)查表，漢化的中文版照護(hù)臨終患者的態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，F(xiàn)ATCOD)［3］。FATCOD 量表由 Frommelt研制用于測(cè)評(píng)護(hù)士照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度。該量表于1988研制，1991年發(fā)表，包括30個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按照“非常同意”、“同意”、“不確定”、“不同意”和“非常不同意”分別計(jì)5分、4分、3分、2分和1分，最高分為150分。分值越高，代表研究對(duì)象對(duì)照護(hù)臨終患者的態(tài)度越積極。本研究采用Brislin跨文化翻譯原則按照順譯、翻譯的統(tǒng)一、回譯、整合4個(gè)步驟對(duì)FATCOD量表進(jìn)行翻譯和跨文化調(diào)試。最終中文版FATCOD量表包括30 個(gè)條目，Cronbach's α 系數(shù)為 0．828，Split-half折半系數(shù)為0．807，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，特征根＞1的公因子有12個(gè)，共能解釋總變異的69．5%。量表信效度結(jié)果良好。

1．3 課程內(nèi)容與實(shí)施 觀察組接受以理論講座為主要形式的《死亡教育》護(hù)士課程教育。課題組前期運(yùn)用文獻(xiàn)研究、專家座談會(huì)、質(zhì)性訪談等方法，設(shè)計(jì)滿足護(hù)士繼續(xù)教育需求的《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案［4-5］。授課內(nèi)容涉及死亡及死亡教育概論;哲學(xué)、宗教、民俗的死亡觀;各年齡層對(duì)死亡及瀕死的態(tài)度;死亡及臨終的護(hù)理;喪失與悲傷的護(hù)理;喪葬相關(guān)問(wèn)題;自殺相關(guān)問(wèn)題;死亡相關(guān)倫理、法律問(wèn)題等。培訓(xùn)從2012年9月中旬開始，到2013年1月上旬結(jié)束，包括11次課，共21學(xué)時(shí)(1學(xué)時(shí)40 min)。對(duì)照組不接受任何培訓(xùn)。課程結(jié)束時(shí)，采取規(guī)定時(shí)間發(fā)放及收回方式，耗時(shí)約1周對(duì)觀察組、對(duì)照組采用FATCOD再次測(cè)量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組護(hù)士一般資料情況 觀察組前測(cè)30名，后測(cè)27名，3名因上班缺課超過(guò)2次及以上予以排除;對(duì)照組前后測(cè)均30名。兩組研究對(duì)象的一般情況資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

2．2 兩組FATCOD得分情況及組內(nèi)比較情況 見表2。

2．3 護(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度 根據(jù)量表得分將照護(hù)臨終患者態(tài)度分為3類:正向態(tài)度(Positive attitude level)、中性態(tài)度(Fair attitude level)、負(fù)向態(tài)度(Negative attitude level)［6］。將大于或等于65%總分的態(tài)度得分，視為正向態(tài)度;大于或等于50%總分，同時(shí)小于65%總分的態(tài)度得分，視為中性態(tài)度;小于50%總分的態(tài)度得分為負(fù)向態(tài)度。兩組護(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度，見表3。

表1 兩組護(hù)士一般資料情況

表2 兩組護(hù)士FATCOD得分情況及組內(nèi)比較

表3 兩組護(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度

3 討論

3．1 提高培訓(xùn)的有效性 本研究屬于準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，為了加強(qiáng)對(duì)無(wú)關(guān)變量的控制，提高實(shí)驗(yàn)效度，本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)采取了以下措施:①嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)操作程序，做好實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作;②在實(shí)驗(yàn)中做到取樣合理，測(cè)量工具準(zhǔn)確，記錄客觀，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一;③設(shè)置對(duì)照組，控制被試變量對(duì)因變量的影響，同時(shí)也要控制前測(cè)、身心發(fā)展等其他無(wú)關(guān)變量，以提高實(shí)驗(yàn)的內(nèi)部效度;④運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)無(wú)關(guān)變量加以校正。將某些事先未能控制或產(chǎn)生于實(shí)驗(yàn)進(jìn)程中的無(wú)關(guān)變量影響，從實(shí)驗(yàn)的總效應(yīng)中分離出去;⑤盡量保證課程質(zhì)量，控制師資條件［7］。研究所采用FATCOD具有良好的信度和效度，Cronbach's α 系數(shù)為0．90［3］。已被美國(guó)的63 所高校和另8個(gè)國(guó)家使用適用于臨終關(guān)懷、死亡教育等領(lǐng)域?qū)τ谡兆o(hù)臨終患者的態(tài)度的測(cè)量，2/3條目直接測(cè)量護(hù)士對(duì)臨終患者的態(tài)度，1/3條目直接測(cè)量護(hù)士對(duì)臨終患者家屬的態(tài)度［8］。

3．2 死亡教育課程實(shí)施的必要性 由于課程設(shè)計(jì)以及教育實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異，現(xiàn)有部分文獻(xiàn)證實(shí)了死亡教育的實(shí)施對(duì)學(xué)習(xí)者的某一層面效果顯著，已有報(bào)道的研究效果包括引起患者、護(hù)士、護(hù)生的知識(shí)、行為態(tài)度、同理心和疼痛管理的改變［9-12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，死亡教育對(duì)改變臨終照護(hù)態(tài)度并沒(méi)有效果，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后教育對(duì)象的死亡焦慮既沒(méi)有增加也沒(méi)有減少，不愿接觸臨終患者的心態(tài)也沒(méi)有改變;甚至有研究發(fā)現(xiàn)，死亡教育的實(shí)施反而提高學(xué)生的死亡焦慮［13］。本研究顯示，觀察組對(duì)照護(hù)臨終患者及家屬的態(tài)度發(fā)生了正向改變。觀察組較對(duì)照組，以及觀察組自身培訓(xùn)前后比較均呈正向改變，且觀察組持正向態(tài)度的研究對(duì)象比例也顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明該課程對(duì)教育對(duì)象照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度的正向改變是有效的。同時(shí)，觀察組研究對(duì)象一般資料(包括性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、宗教信仰、職稱、職務(wù)、護(hù)理臨終患者機(jī)會(huì)、接受過(guò)的死亡教育培訓(xùn)方式和對(duì)死亡教育知識(shí)儲(chǔ)備的自我評(píng)價(jià))與FATCOD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，由于本研究對(duì)象為急診科護(hù)士，來(lái)源較為單一，且工作內(nèi)容中對(duì)臨終及瀕死患者的照護(hù)機(jī)會(huì)較多，因此需要更多研究加以分辨。

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