經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折療效

宋良玉　沙廣釗　范磊

[摘 要] 目的：探討Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折采用經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療的效果。方法：回顧性分析我院2010年8月-2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組各35例，觀察組經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定，對照組行閉合復位克氏針固定，比較兩組療效，并發(fā)癥。結果：觀察組平均愈合時間（4.5±1.2）個月，顯著低于對照組（6.6±1.5）個月，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療優(yōu)良率85.7%（30/35）顯著高于對照組60.0%（21/35），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（3/35），對照組為5.7%（2/35），差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：復雜距骨骨折患者經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定可有效縮短骨折愈合時間，加快愈合速度，提高優(yōu)良率，促進踝關節(jié)功能恢復，且不增加并發(fā)癥。

[關鍵詞] 經(jīng)內(nèi)踝截骨；距骨骨折；內(nèi)固定；空心釘

中圖分類號：R683 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-059-03

DOI：10.11876/mimt201506023

距骨作為足的支撐、活動中心，其表面大部分被關節(jié)軟骨覆蓋，缺乏滋養(yǎng)血管，一旦骨折常伴周圍軟組織撕裂，本就有限的血供更容易受損，若處理不佳可能導致骨傷不愈、缺血性壞死等并發(fā)癥，影響足部功能。距骨骨折占足部骨折的3%～6%，尤以距骨頸骨折最為常見[1]。大多數(shù)學者認為HawkinsⅠ型骨折應予以保守治療，但Hawkins Ⅱ、Ⅲ型骨折的治療方式尚無定論[2]。現(xiàn)對我院經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復雜距骨骨折的療效進行回顧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年8月至2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者臨床資料。按照治療方法分為兩組各35例。觀察組男性21例，女性14例，年齡25～58歲；Hawkins分型：Ⅱ型25例（71.4%），Ⅲ型10例（28.6%）；致傷原因：交通事故傷22例（62.9%），運動創(chuàng)傷7例（20.0%），高處墜落傷6例（17.1%）。對照組男性23例，女性12例，年齡24～59歲；Hawkins分型：Ⅱ型23例（65.7%），Ⅲ型12例（34.3%）；致傷原因：交通事故傷23例（65.7%），運動創(chuàng)傷7例（20.0%），高處墜落傷5例（14.3%）。兩組患者年齡、性別、致傷原因和Hawkins分型等基線特征差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

對照組患者予以行閉合復位克氏針固定治療，閉合復位滿意后，用直徑2. 5 mm 克氏針由前向后經(jīng)皮固定骨折端，并用石膏將患肢固定在跖屈位。觀察組經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療：硬膜外麻醉，取踝關節(jié)前內(nèi)側入路，盡量少剝離軟組織及骨膜，充分暴露內(nèi)踝，行內(nèi)踝截骨，暴露距骨頭頸及距骨體骨折端，復位，加壓空心釘固定，固定內(nèi)踝，修補踝周損傷韌帶；對于距下關節(jié)破壞明顯者，行距下關節(jié)融合；術后予以短腿石膏動能位固定1～2周，免負重足部支具固定3個月。兩組均通過踝部X線片，了解骨折愈合情況，對懷疑骨折不愈者行CT檢查。

1.3 療效判定

采用踝關節(jié)Hawkins評分標準評價療效[3]：1）疼痛：走路痛0分，疲勞痛3分，無痛6分；2）關節(jié)活動度：畸形愈合0分，關節(jié)融合1分，部分正常2分，完全正常3分；3）跛行：有跛行0分，無跛行3分。優(yōu)為13～15分，良為10～12分，可為7～9分，差為≤6分；優(yōu)良率為優(yōu)和良患者百分數(shù)。觀察感染、缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計骨折愈合平均時間。

1.4 統(tǒng)計學處理分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

距骨骨折患者在治療前，距骨可見明顯骨折，有骨碎片形成，見圖1；經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療后，骨折復位后空心釘固定，距骨下關節(jié)融合，見圖2；患者經(jīng)治療后1年，復查結果表明骨折恢復良好，見圖3。

觀察組平均愈合時間（4.5±1.2）個月，顯著低于對照組的（6.6±1.5）個月，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組優(yōu)18例、良12例、可4例、差1例；對照組優(yōu)11例、良10例、可11例、差3例。觀察組優(yōu)良率85.7%（30/35）顯著高于對照組的60.0%（21/35），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組缺血性壞死1例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（3/35），對照組發(fā)生缺血性壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%（2/35），差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

距骨具有6個關節(jié)面，連接跟距、脛距、距舟3個關節(jié)，其本身并無肌肉起止點，靠滑膜、韌帶及關節(jié)囊與周圍鄰近組織相連。距骨主要血供來源是外踝前動脈、三角動脈、跗外側動脈及內(nèi)踝前動脈，韌帶附著處富有微血管，通過韌帶進入距骨。因此，一旦距骨骨折時上述血管遭到破壞，或局部軟組織挫傷、骨折脫位及腫脹等壓迫血供受阻，會加重距骨缺血[4]。

目前，臨床常采用閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定、經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定及帶筋膜外踝前動脈蒂外踝骨膜骨瓣轉位后固定等手術方式治療[5]。而手術入路方式也分為前內(nèi)側、后內(nèi)側、前外側和后外側等[6]。本研究距骨骨折患者均采用前內(nèi)側入路，經(jīng)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，前內(nèi)側入路具有如下優(yōu)勢：1）充分暴露距骨頸和距骨體內(nèi)側面，術者可充分了解脛距、跟距關節(jié)受損情況，操作簡便；2）介于頸前動脈、三角動脈之間，可避免損傷距骨頸前外側組織中血管，避免損傷三角韌帶及相應血運[7]；3）內(nèi)踝截骨是非負重區(qū)，再復位固定較容易，可避免切斷內(nèi)側副韌帶，提高術后關節(jié)穩(wěn)定性，早期進行功能鍛煉，對關節(jié)功能幾乎無影響[8]。

堅強可靠內(nèi)固定、減少破壞軟骨面可有效預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎和距骨缺血性壞死[9]。近年來，距骨骨折內(nèi)固定多選擇松質(zhì)骨螺釘、加壓空心螺紋釘及可吸收釘?shù)取Ｋ少|(zhì)骨螺釘尾端太大，容易破壞軟骨面[10]，而可吸收釘固定不牢靠，容易斷釘。加壓空心螺紋釘是一種鈦合金材料，生物相容性十分理想，不影響MRI檢查效果，可準確了解血運情況。研究組采用加壓空心螺紋釘內(nèi)固定，具有強大拉力作用，促進骨折塊間加壓，利于骨折愈合及距骨血運重建，避免骨不連[11]。此外，加壓空心螺紋釘硬度優(yōu)于可吸收釘，不容易斷裂；體積小于松質(zhì)骨螺釘，更小尾端可避免破壞軟骨面，容易埋入距骨，且無需取出[12]。觀察組平均愈合時間顯著低于對照組，提示經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復雜距骨骨折入路方式可減少對血運破壞，促進骨折快速愈合。觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組，提示經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定可促進踝關節(jié)功能恢復。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復雜距骨骨折可提高療效，但仍不可忽視并發(fā)癥存在，創(chuàng)傷性關節(jié)炎和缺血性壞死發(fā)生可能與患者所受創(chuàng)傷程度有關，也可能與手術操作不當相關。為減少并發(fā)癥應注意：1）對于移位距骨骨折患者應盡早予以手術治療，避免因缺血時間太長導致缺血性壞死，若因特殊原因而無法即刻手術者，可予以暫時性骨牽引，降低骨折端壓力；2）盡可能地避免損傷踝關節(jié)周圍滑膜、軟組織，避免血運破壞；3）盡可能地避免破壞尚完整軟骨面，以降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生風險；4）關閉切口時，盡量修復踝關節(jié)周圍軟組織。

綜上所述，Hawkins Ⅱ、Ⅲ型距骨骨折患者經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療有效縮短骨折愈合時間，加快愈合速度，提高優(yōu)良率，促進踝關節(jié)功能恢復，且不增加并發(fā)癥。

參 考 文 獻

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