持續輕度鎮靜對機械通氣重癥患者預后的影響

鄭臻　黃海　范萬里　張明華

[摘 要] 目的：比較輕度持續鎮靜與常規鎮靜對重癥機械通氣患者預后影響。方法：選取2011年8月到2013年8月我院收治需機械通氣重癥患者72例，分別采用持續輕度鎮靜（觀察組）和普通鎮靜（對照組）。比較兩組患者機械通氣維持時間、住院時間、院內病死率及兩組不良事件發生率。結果：72例患者鎮靜誘導后均無躁動出現，觀察組機械通氣維持時間、住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組院內病死率稍低于對照組，差異無統計學意義。觀察組氣管切開率低于對照組，差異有統計學意義。結論：輕度鎮靜可以明顯縮短機械通氣維持時間，減少住院時間，不良事件率較低。

[關鍵詞] 鎮靜；機械通氣；輕度鎮靜；不良反應

中圖分類號：R562 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-099-02

DOI：10.11876/mimt201506039

重癥機械通氣患者因無法交流、機器噪音及病情嚴重，常伴有較強焦慮、煩躁情緒，并可能引發譫妄等不良事件，導致患者病死率上升[1]。在祛除誘因后，適度鎮靜可以減輕患者煩躁情緒、增加人機順應性，提高患者舒適度。但鎮靜藥物劑量不當可能導致拔管延遲等不良反應風險上升[2-4]。因此，本研究將早期輕度持續鎮靜與常規鎮靜對機械通氣患者的預后影響進行對比，為鎮靜策略選擇提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月至2013年8月收治的重癥氣管內插管機械通氣患者72例納入研究。所有患者插管時間超過48h，排除重型顱腦損傷，既往有腦卒中史者。經我院倫理委員會批準同意，患者家屬均簽署知情同意書。將上述患者分為觀察組與對照組，觀察組共36例，男17例，女19例，年齡38～69歲，平均（54.12±12.51）歲；體重47～95kg，平均（68.13±14.69）kg；APACHE II評分17～31分，平均（24.14±5.26）分；SOFA評分4.3～9.5分，平均（7.15±1.26）分；病癥類型：呼吸衰竭12例、膿毒血癥7例、急性腦水腫11例、消化道出血6例。對照組共36例，男19例，女17例，年齡40～70歲，平均（55.42±13.43）歲；體重48～94kg，平均（68.79±16.77）kg；APACHE II評分18～32分，平均（23.86±5.11）分；SOFA評分4.4～9.2分，平均（7.01±1.33）分。病癥類型：呼吸衰竭13例、膿毒血癥8例、急性腦水腫10例、消化道出血5例。兩組一般資料、APACHE II評分、疾病構成等基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均持續泵注芬太尼（國藥準字H20123298，生產單位：國藥集團工業有限公司廊坊分公司），丙泊酚（國藥準字H20123318，生產單位：西安力邦制藥有限公司），若鎮靜效果不佳則聯合應用咪唑安定。每日6：00停止輸注，由護士觀察至患者清醒或發生躁動，確定患者狀態后調節劑量，使患者達到預定鎮靜水平。觀察組保持鎮靜程度評估表（RASS）評分在0～-1分，對照組保持RASS評分在-2～-3。

1.3 評價標準及觀察指標

清醒的標準為達到以下4項中的3項以上：按命令握手、伸舌、睜眼、移動視線。

觀察兩組機械通氣維持時間、住院時間、病死率，記錄兩組機械通氣不良事件及并發癥發生情況，主要包括意外拔管、再次插管、行氣管切開發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對資料進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用n或%表示，組間兩兩比較比較采用t檢驗，多組間比較應用單因素方差分析，計數資料進行χ2檢驗， P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組機械通氣維持時間、住院時間比較，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組院內病死率稍低于對照組，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組意外拔管、再次插管、氣胸的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。氣管切開率比較，觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥患者處于較強烈的應激狀態下，積極的藥物干預，可以使患者處于安靜狀態，提高患者對有創操作的耐受性，維持血液動力學的穩定。減少患者躁動可以使治療和監測進展順利，還可以有效的淡化甚至消除患者痛苦，有利于患者心理[5-6]。因此鎮靜是重癥患者重要干預措施，機械通氣患者需靜脈輸注鎮靜劑，修訂后的SCCM臨床疼痛、躁動和澹妄實踐指南（2013年）[7]已開始推薦輕度鎮靜，但缺乏具體操作指引 [8-9]。

對鎮靜治療的認識在不斷提高和完善，由十余年前的“按需鎮靜”到目前大家較為認可的“系統性鎮靜” [10]。鎮靜治療目的也從當初消除疼痛、提高治療依從性，更加深入地向減輕機體應激反應、保護器官功能、調節免疫甚至減輕和消除相關心理創傷高度發展[11]。過度鎮靜對患者產生負性影響，并可能導致氣道反應保護機制失衡，且咳嗽咳痰降低，容易出現呼吸機相關性肺炎，導致拔管時間、住院時間、首次床旁坐位時間等進程延長。本研究結果亦證實對于重癥機械通氣患者，采用輕度持續鎮靜可以顯著縮短拔管時間和住院時間。

綜上，合理的鎮痛及鎮靜模式則可以減輕由各種靜脈管道帶來的刺激，緩解患者的心理和生理方面不適，對患者的機械通氣以及相關的治療高效、有序的進行[12-13]。輕度持續鎮靜可有效防止鎮靜過度，減少相關不良事件發生。

參 考 文 獻

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