動力髖螺釘與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折比較

董寶鐵　高偉　周振東

[摘 要] 目的：比較動力髖螺釘（DHS）與防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效。方法：隨機選擇我院2008年12月至2012年1月收治的60例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者，分為觀察組和對照組，觀察組30例采用PFNA治療，對照組30例采用DHS治療，觀察兩組患者手術情況、術中和術后并發癥、療效、骨折愈合時間。結果：所有入選病例均獲得12至18個月以上有效隨訪，結果顯示PFNA組優良率為96.67%（29/30），與DHS組的90.00%（27/30）比較差異無統計學意義（P>0.05）；但是觀察組手術時間（70.73±2.84）min短于對照組手術時間（97.56±2.25）min（P<0.05）；術中出血量觀察組（181.34±25.68）mL，明顯少于DHS組的（332.33±18.84）mL，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中以及術后并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.01）。結論：PFNA治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折手術療效與DHS相當，但PFNA治療較DHS出血量少，手術時間明顯較短，而且患者并發癥少，值得臨床進一步研究推廣。

[關鍵詞] 高齡不穩定股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內釘；內固定系統

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-086-03

DOI：10.11876/mimt201502032

股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折類型之一，臨床手術目的是盡可能使股骨復位，恢復股骨矩的連續性，矯正髖內翻畸形，加強內固定并可以讓患者早期活動，同時減少甚至避免并發癥發生。動力髖螺釘目前已廣泛應用于穩定型股骨粗隆骨折患者治療，且取得良好臨床療效。但對于不穩定股骨粗隆間骨折，對固定方法的選擇還存在不同看法[1-2]。本研究旨在研究防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）兩種固定方法治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效及并發癥等情況，為高齡不穩定型股骨粗隆間骨折治療方法選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇我院2008年12月至2012年1月收治高齡股骨粗隆間骨折擇期手術患者60例為研究對象。患者傷后至手術時間2～8d，平均4.3d。將60例患者按照隨機數字表法分為兩組，每組30例，分別采用PFNA固定（PFNA組）和DHS固定（DHS組）。兩組患者的性別構成、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

入院后，內科協助治療內科疾病，排除手術禁忌癥，同時術前邀請相關科室會診，討論評估手術風險及麻醉風險。所有患者均在傷后2～8 d（平均4.3 d）手術。

1.2.1 DHS組 采用持續硬膜外麻醉或全麻。患側臀部墊高；顯露骨折處外側及前內側，采用手法+撬撥+牽引復位；于大粗隆上2cm至粗隆下10cm做外側切口，暴露大粗隆及其下方的股骨外側骨面。以大粗隆頂點下方2～3cm外側皮質前后中點為進針點，在135°股骨頸干角定位器引導下，鉆入直徑2.5mm內固定導針，正位導針沿股骨頸長軸平行，側位于股骨頸長軸正中，透視位置良好后，經擴孔和攻絲再擰入螺釘。放置鋼板于股骨正外側并與股骨長軸平行，依據鋼板的螺孔鉆孔，分別擰入皮質骨螺釘，放置引流。

1.2.2 PFNA組 體位和麻醉方法同DHS組，術者給患者牽引復位，健肢外展，軀干和患肢內收，使患髖屈曲15°，在C臂X 線機監測復位滿意后進行手術，以大粗隆上做5cm長斜切口為入點，鈍性分離外展肌后觸及大粗隆尖部，在其頂端前1/3 偏內側用開口器開口，置導絲于髓腔，C 臂監測導絲位于髓腔內，沿導絲用擴髓器擴髓后將PFNA主釘置入合適深度，安裝導向器，沿導向器將螺旋刀片打入股骨頸內并將其鎖定，安裝遠端鎖釘，放置引流管。

1.3 術后處理

術后對患者抗感染治療3～5d，低分子肝素鈣注射預防下肢深靜脈血栓；2～3d內根據情況拔除引流管。術后24h開始下肢被動活動，48h主動做股四頭肌收縮運動。2周拆線，每4周復查X線片，有骨折愈合跡象患者開始進行部分負重訓練，對于骨折愈合患者進行完全負重訓練。骨折愈合標準：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異常活動；（3）X線片示骨折處有連續性骨痂生；（4）下肢不扶拐能平地連續行走3min。

1.4 隨訪及療效觀察

對兩組患者進行為期12～18個月隨訪，密切關注患者并發癥，并對其康復進行指導，隨訪過程中無有患者失訪。術后第6個月時進行療效評價。采用Harris髖關節功能分級標準及相關評定標準進行療效評價[3-4]：優：骨折愈合，髖關節功能評分≥90；良：骨折愈合，髖關節功能評分80～89；中：骨折愈合，髖關節功能評分70～79；差：骨折愈合，髖關節功能評分≤70。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間短于對照組，手術出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組傷口恢復時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中、術后并發癥發生情況比較

對照組術中骨折1例、發生髖內翻畸形1例、退釘固定物失效1例，不良發生率為10.00%（3/30）；觀察組術后發生再骨折1例，發生率為3.33%（1/30）。兩組均未出現其他并發癥。

2.3 兩組患者臨床療效比較

接受治療半年后觀察組優良率為90%，對照組為86.67%，組間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發生于老年人。臨床多主張手術治療，以獲得更好的生活質量。目前治療方法主要分為髓內固定及髓外固定兩大類[5-7]，本研究就臨床中典型治療方法PFNA及DHS進行觀察。

DHS固定為髓外固定方法，其缺點是（1）手術創傷大；（2）手術時間相對較長；（3） 出血較多；（4）容易導致內側皮質壓縮并出現螺釘松動、釘切割股骨頭、鋼板斷裂等嚴重并發癥；（5）易出現髖內翻。因此有學者提出對于穩定型股骨粗隆間骨折采用DHS而對于非穩定型股骨粗隆間骨折患者應避免使用DHS以減少并發癥發生，而且由于DHS手術操作時不可避免采用切開復位，對于局部組織血運的破壞以及術中出血量明顯大于PFNA[8]。

PFNA 是最新改良的髓內固定方法，主釘設計符合股骨解剖、置入方便、能有效避免應力集中；手法是自大轉子間置入，操作簡便，對股骨頭血運影響小；使用螺旋刀片成角穩定性高，刀片表面積大，逐漸增大的內芯直徑，能通過置入填壓松質骨，適用于骨質疏松患者；而且螺旋刀片單片還具有自動鎖定功能，防止刀片及股骨頭旋轉；骨折復位后，可以早期活動，減少并發癥[9]。應用該方法治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折，優點包括（1）中心性固定，穩定系數高，臥床時間短；（2）創面小，出血少；（3）操作簡便，減少臀部外展肌群損傷，使手術時間縮短；（4）不一定必須骨折解剖復位，充分保護骨折周圍血運，有利于骨折愈合。

綜上所述，本觀察結果說明PFNA 在不穩定型老年股骨粗隆間骨折治療上療效優于DHS，與劉建斌等[10-12] 研究結果一致。PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢靠、防旋轉、防切割等優點，是治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折理想方式。

參 考 文 獻

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