類風濕關節炎患者外周血TH17細胞及TREG細胞數量的META分析*

劉運夏，朱彥鋒，劉 楊，曲紹娟，李 云

四川大學華西公共衛生學院營養與食品衛生學教研室成都610041

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類常見的以關節滑膜組織炎癥為主要表現的自身免疫性疾病，可累及多個系統，多見于中年女性［1］。RA的病因及發病機制目前尚不明確，但是有研究［2］指出，RA 發病可能與T 細胞功能紊亂以及T 細胞亞群數量失衡有關。Th17 是近年來發現的一類CD4+T 細胞亞型，主要分泌IL－17 和IL－22 等細胞因子，在自身免疫反應中起重要作用［3］。Treg 細胞主要是指CD4+CD25+T 細胞，和免疫應答負調節有關，在誘導免疫耐受以及抑制自身免疫反應中具有重要作用［4］。近年來一些研究［5－16］已證實，Th17 細胞相對數量升高與RA 的發病有關，另一些研究［17－25］表明，外周血中Treg 細胞數量減少可能會增加RA 的發病風險，但目前尚無定論。該研究擬利用循證醫學研究方法，通過整合國內外回顧性研究來減少由于樣本量較小或同類研究質量參差不齊引起的偏倚，旨在為基礎研究及臨床工作提供證據。

1 材料與方法

1．1 文獻檢索 選擇電子文獻數據庫，對2014年12月以前發表的文獻進行檢索。中文檢索關鍵詞:類風濕關節炎、外周血、輔助性T 細胞、調節性T 細胞;英文檢索關鍵詞:rheumatoid arthritis、peripheral blood、T helper cell、Th17、T helper cell、Treg、CD4+CD25+T cell。

1．2 文獻納入和排除標準 納入標準:①研究類型為病例－對照研究。②類風濕的診斷均符合美國風濕病協會1987年修訂的RA 診斷標準。③文獻發表的語言為中文或英文，發表年限為1950年到2014年。④至少以Th17 和Treg 其中一種作為觀察指標。所測量的Th17 及Treg 細胞均來自外周血中;測量Th17 及Treg 細胞數量所用的方法是流式細胞術。⑤原始數據提供Th17 細胞占CD4+T 細胞的比例，且表示為均數與標準差的形式。排除標準:①摘要、綜述、講座以及述評類的文章。②缺乏完整數據，或者數據表述形式不是均數與標準差。③重復發表的數據。

1．3 文獻篩選方法 兩名研究者分別獨自對檢出文獻進行篩選，若兩名研究者意見不一致，則請第三人仲裁。

1．4 數據提取 制定資料提取表，采集納入文獻的有關信息資料。提取觀察結果的均數和標準差，將其輸入軟件中進行分析。

1．5 統計學處理 采用Revman 5．1 進行分析。采用NOS 觀察性研究質量評價工具對納入文獻進行質量評價。采用χ2檢驗檢測納入研究的異質性，根據異質性檢驗結果選用固定效應模型或者隨機效應模型。檢驗水準α=0．05。采用漏斗圖評估納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2．1 文獻檢索結果 最初檢索出與此次meta 分析相關的文獻共1 673 篇，剔除重復發表文章后剩余1 421篇。閱讀文題和摘要，剔除明顯與主題無關的文獻1 209 篇，共有212 篇入選。進一步閱讀全文后，排除不符合納入標準的文獻191 篇。共有21 篇文獻納入此次meta 分析。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2．2 文獻一般特征及文獻質量分析 納入的21 篇文獻包括中文文獻14 篇，英文文獻7 篇，發表時間在2005年至2014年間，研究類型均為病例－對照研究。人口學特征及NOS 評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2．3 外周血Th17 細胞數量與RA 發病的關系 對納入的12個研究進行異質性檢驗，I2=62%，P =0．002，提示這12個研究具有異質性，故采用隨機效應模型合并數據，計算SMD(圖2)，SMD 為1．04(0．76，1．33)，Z=7．200，P＜0．001。

圖2 Th17 細胞森林圖

2．4 外周血Treg 細胞數量與RA 發病的關系 對納入分析的10 篇文獻進行異質性檢驗，I2=56%，P=0．02，提示這10個研究具有異質性，所以采用隨機效應模型分析合并數據，計算SMD(圖3)，SMD為－0．43(－0．72，－0．15)，Z=3．010，P=0．003。

2．5 敏感性分析 每去除一個研究后，對剩余研究進行數據合并，進行敏感性分析。結果顯示Th17 細胞以及Treg 細胞的meta 分析除了合并效應值略有變化外，去除任何一個都沒能逆轉原來的結果。

2．6 發表偏倚分析 采用漏斗圖(圖4)對納入meta 分析的21 篇文獻的發表偏倚進行分析。納入分析的文獻完整出現在漏斗圖中，并且以合并效應值為中心散開分布，小樣本的效應點分布在底部，大樣本逐漸趨于在上方一個較小的范圍內，呈倒置的漏斗形，圖形基本對稱，提示兩個指標的分析均無明顯發表偏倚。

圖3 Treg 細胞森林圖

圖4 漏斗圖

3 討論

Th17 細胞是近年來新發現的一種以分泌IL－17為主要特征的CD4+T 細胞亞型，有研究［3］表明Th17 在RA 的發病中處于關鍵地位。CD4+CD25+Treg 細胞具有免疫應答負調節，以及免疫無反應性兩大功能［4］。在免疫抑制方面起著重要的作用。

近年研究發現，Th17 和Treg 數量異常會增加RA 的發病風險。Ji 等［6］得出的結論是RA 患者外周血中Th17 細胞數量確有增加，但仝巖等［26］的實驗卻得出了RA 患者外周血中Th17 細胞數量并無明顯變化的結論。對于外周血中Treg 細胞數量變化也缺乏共識，韓捷等［25］研究發現RA 患者外周血中CD4+CD25+Treg 細胞數量確實有所降低;而van Amelsfort 等［27］的實驗結果剛好相反:RA 患者外周血中CD4+CD25+T 細胞明顯升高。張智賢等［28］的實驗則得出了與正常人比較，RA 患者外周血中的CD4+CD25+T 細胞并無明顯差異的結論。對于以上這些相反的研究結果，目前尚無法解釋。因此，作者所在的課題組試圖進一步分析大樣本研究結果，以明確Th17 細胞數量和Treg 細胞數量與RA 發病的關系。

此次meta 分析結果顯示，SMD 為1．04(0．76，1．33)，提示RA 患者外周血中Th17 細胞數量與正常人相比明顯升高。Treg 細胞分析的結果顯示，SMD 為－0．43(－0．72，－0．15)，提示RA 患者外周血中Treg 細胞數量較之正常人低，支持韓捷等［25］的研究結論。meta 分析的結果說明，外周血中Th17 細胞數量增高與Treg 細胞數量降低與RA 的發病有關，Th17 和Treg 細胞數量失衡，進而導致免疫功能紊亂，可能是導致RA 癥狀的原因。

偏倚因素會對meta 分析的真實性造成一定的影響，因此有必要對此次meta 分析的發表偏倚進行分析。采用漏斗圖對納入此次研究的文獻的發表偏倚進行分析，結果表明漏斗圖基本對稱，提示無明顯發表偏倚，提示此次meta 分析具有較高可靠性。敏感型分析的結果顯示此次meta 分析結果穩定可靠性較高。但是此次meta 分析也存在一定局限。由于納入的研究都是觀察性研究，因而在因果關系的論證上受到限制;其次納入此次meta 分析的22 篇文獻存在一定的異質性，推測是由于患者處于不同的疾病期造成的。

總之，作者利用meta 分析方法探討了外周血Th17 細胞與Treg 細胞數量變化與RA 的關系，通過對病例－對照研究結果的合并分析，提示外周血中Th17 細胞顯著增多以及Treg 細胞明顯減少和RA的發病有關。

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