IgA腎病腎組織血管病變分析

周素晗，趙 苘，張 穎，權松霞，邢國蘭#

1)鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科 鄭州450052 2)河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州450052

IgA 腎病(IgA nephropathy，IgAN)是目前世界范圍內最常見的原發性腎小球腎炎，占我國原發性腎小球腎炎的45．2%～58．2%［1-3］。超過30%的患者20 a 內可進展為終末期腎功能衰竭(ESRD)［3-4］。許多臨床指標如24 h 尿蛋白定量＞1．0 g、高血壓、初診時腎功能損傷等是IgA 腎病進展的危險因素［4-8］。腎組織血管病變常被用于評估腎臟病預后［9-11］。一項1 005例的研究［12］發現，IgA 腎病患者普遍存在腎組織血管病變，病變嚴重程度與不良預后相關。然而，牛津分型研究［13］發現，IgA 腎病患者腎組織血管病變發生率低，且腎組織血管病變嚴重程度與腎臟功能損傷嚴重程度及腎臟病進展無關。該研究對1 699例IgA 腎病患者血管病變與臨床病理表現及預后的關系進行了分析，進一步探究腎組織血管病變在IgA 腎病中的作用。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇鄭州大學第一附屬醫院2011年1月到2013年12月腎穿刺活檢診斷為IgA 腎病的患者1 699例，年齡3～83 (33．3 ±14．0)歲;男1 012例(59．6%)，女687例(40．4%)。除外臨床或病理提示有系統性疾病，如系統性紅斑狼瘡、ANCA 相關性血管炎、慢性肝病、壞死性血管炎、過敏性紫癜、糖尿病或糖耐量異常的患者。

1．2 病理學檢查 腎臟病理組織標本要求不少于10個小球和6 條血管。腎活檢標本經PAS 染色，由兩位病理醫生盲法評分，判斷是否存在腎組織血管病變。腎組織血管病變定義為存在血管管壁增厚、小動脈玻璃樣變、小動脈內皮細胞腫脹及血管壁周圍淋巴細胞浸潤中的任何一種改變。依據牛津分型MEST 分型體系對患者腎組織其他病理改變進行評分［14］。系膜細胞增生(M):＞50%腎小球存在系膜細胞增生為M1，≤50%腎小球存在系膜細胞增生為M0;內皮細胞增生(E):無該病變為E0，任何腎小球有該病變為E1;節段性硬化或粘連(S):無該病變為S0，任何腎小球有該病變為S1;腎小管萎縮或間質纖維化(T):皮質受累面積百分比達0%～25%為T0，26%～50%為T1，＞50%為T2。球性硬化、新月體比例以腎組織活檢標本病變小球占所有小球的百分比表示。

1．3 觀察指標的采集及隨訪 臨床指標包括腎活檢時患者的年齡、性別、血壓，實驗室指標包括血紅蛋白、血清白蛋白、尿酸、24 h 尿蛋白定量、估計的腎小球濾過率(eGFR，單位為mL·min－1·1．73 m－2)等［15］，計算eGFR 下降速度［eGFR 下降速度=(隨訪時eGFR －活檢時eGFR)/隨訪時間］。采取門診隨訪和電話隨訪兩種方式，平均隨訪時間29個月，隨訪內容包括患者臨床指標(如血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量、血清肌酐)和治療藥物(如激素、免疫抑制劑及ARB 類藥物)應用情況。終點事件定義為患者eGFR 下降50%(排除急性腎功能損傷)或患者進入透析。

1．4 統計學處理 應用SPSS 17．0 完成數據分析。有無血管病變組間指標的比較采用兩獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗或χ2檢驗;采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較有無血管病變組的生存狀況;采用Cox 回歸模型分析腎組織血管病變對腎臟預后的影響。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 基本情況 1 699例IgA 腎病患者中，存在腎組織血管病變1 010例(59．4%)，無血管病變689例(40．6%)。腎組織血管病變的病理表現見圖1。

2．2 有、無腎組織血管病變組患者臨床表現的比較見表1。腎活檢時，有血管病變組患者年齡、高血壓患者比例、貧血患者比例及血尿酸水平高于無腎血管病變組，eGFR 明顯低于無腎血管病變組;兩組患者24 h 尿蛋白定量及血尿患者比例差異無統計學意義。

2．3 有、無腎組織血管病變患者病理表現的比較見表2。有腎組織血管病變組系膜細胞增生患者比例、球性硬化及新月體比例高于無血管病變組，小管萎縮程度重于無血管病變組。兩組內皮細胞增生患者比例差異無統計學意義。

2．4 有、無腎組織血管病變組預后的比較 因未留聯系方式及電話變更等原因失訪136例，隨訪患者共1 563例，其中有腎組織血管病變患者927例，無腎組織血管病變患者636例。有、無腎組織血管病變組應用ACEI/ARB 比例差異無統計學意義(36．2% vs 37．6%，χ2=0．288，P =0．591)，隨訪24 h 尿蛋白定量差異有統計學［0．75(0．38，2．33)g vs 0．20(0．05，0．83)g，Z =4．212，P＜0．001］。有腎組織血管病變組eGFR 下降速度快于無腎組織血管病變組［0．0(0．0，8．7)vs 0．0(0．0，2．0)，Z =2．763，P =0．006)。隨訪期間終點事件發生249例，均為有腎組織血管病變組患者，兩組Kaplan-Meier 生存曲線差異有統計學意義(χ2=13．196，P＜0．001)。

圖1 IgA 腎病患者腎組織血管病理表現(PAS，×400)

表1 兩組患者臨床表現的比較

表2 兩組患者病理表現的比較

2．5 COX 回歸分析 結合臨床及既往文獻報道，以終點事件和時間為因變量，以患者性別、年齡為調整因素，以活檢時(初始)eGFR、高血壓、24 h 尿蛋白定量、牛津分型MEST、腎組織血管病變為自變量，進行Cox 回歸，結果顯示，血管病變不是IgA 腎病進入終點事件的獨立危險因素(表3)。

表3 COX 回歸分析結果

3 討論

血管病變普遍存在于IgA 腎病患者中，該研究中其發生率達59．5%，明顯高于牛津分型研究的報道［13］，可能是因為該研究和牛津分型研究樣本來自不同總體，該研究對象來自中國，而牛津分型研究對象多源于歐洲人群，兩總體異質性較大(如種族、社會環境、生活方式、經濟條件等多種因素不同)［16］。此外，牛津分型研究中將eGFR＜30 mL/min 患者排除在外，而這類人群在此次研究中表現出較高的血管病變發生率。

該項研究通過隨訪證實，有血管病變組IgA 腎病患者eGFR 下降速度快于無腎組織血管病變組，因此也更易發生腎臟終點事件。Cox 回歸分析結果顯示，血管病變并非是腎臟終點事件的獨立預測因素，高血壓、初始eGFR、小管萎縮均與血管病變關系密切，血管病變通過與之相關的臨床病理指標共同影響腎臟病進展。

該研究結果顯示，在病理表現方面，有腎組織血管病變組患者球性硬化、節段硬化比例高，小管萎縮程度重，與既往研究一致［12］，而這些病理改變預示著腎臟預后差［13，17］。臨床改變方面，兩組患者血尿比例及24 h 尿蛋白定量差異無統計學意義，與中國之前相關報道不同［12］，而與牛津分型研究結果相同［13］;有血管病變組高血壓患者比例高于無腎血管病變組，且活檢時腎功能損傷程度比無血管病變組更重。既往研究發現高血壓和腎小球濾過率低是腎臟病預后差的危險因素［8，13，16］。此次研究結果還顯示，有腎血管病變組患者易出現持續性蛋白尿，而持續性蛋白尿是腎臟病預后差的有力預測因素［18］。因此，有血管病變組患者臨床病理改變均提示其進入終點事件的可能性大。

目前為止，IgA 腎病的腎組織血管病變機制尚不清楚。IgA 腎病是自身免疫性疾病［19-20］，因此免疫損傷會起到一定作用。該研究結果提示，高齡、高尿酸血癥、高血壓是腎組織血管病變發生的危險因素，與文獻報道一致［12］。因此限制高嘌呤食物的攝入、控制血壓有助于避免IgA 腎病血管病變引起的腎臟損傷。綜上所述，腎組織血管病變在IgA 腎病患者中普遍存在，與患者的臨床、病理改變關系密切。有腎組織血管病變的IgA 腎病患者腎臟病預后差，盡管腎組織血管病變不是腎臟終點事件發生的獨立預測因素，但它在IgA 腎病進展中起重要作用。

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