呼吸機相關性肺炎患者腸內營養與腸外營養支持療效比較*

王俊平，王曉東，萬有棟，劉延錦

1)鄭州大學第一附屬醫院內科 鄭州450052 2)鄭州大學第一附屬醫院呼吸內科 鄭州450052 3)鄭州大學第一附屬醫院綜合ICU 鄭州450052 4)鄭州大學第一附屬醫院護理部 鄭州450052

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監護室常見的院內感染，病死率可高達70%［1］。既往研究［2］表明早期給予營養支持可顯著降低其發病率和病死率。腸內營養(enteral nutrition，EN)或腸外營養(parenteral nutrition，PN)均可作為營養支持的手段。EN 因可保護胃腸道黏膜屏障功能且花費較低、容易操作，目前應用較廣［3］。但VAP 患者往往胃潴留量較多，容易誤吸而加重VAP。目前關于VAP 患者選擇EN 或PN 尚無定論。該研究旨在比較EN 和PN 對于VAP 患者營養狀況的影響，并觀察臨床療效。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2012年7月至2014年12月鄭州大學第一附屬醫院ICU 收治的機械通氣并發VAP 的患者100例。該研究經醫院倫理委員會審查并批準。患者知情同意后，分為EN組和PN組。兩組患者除營養支持手段不一致外，余治療方案如抗感染、呼吸機模式設置等均相同。

1．2 營養支持方法 EN組:經鼻胃管給予腸內營養混懸液，使用腸內營養泵控制輸注速度。初始給予0．5～1．0 L/d，耐受后逐漸加量以保證患者熱量達到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。PN組:腸外營養液由該院營養科指導配制，目標亦為保證患者達到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。營養制劑包含脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素及其他微量元素等，由中心靜脈導管經輸液泵勻速輸入。

1．3 測量指標 分別于入組第1、7、14天抽血測量血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養狀況相關指標，并記錄營養達標率、達標所需時間、機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間、感染性休克發生率、脫機成功率等臨床指標。

1．4 統計學處理 采用SPSS 12．0 進行分析。應用兩獨立樣本的t 檢驗比較兩組患者的年齡、體重指數、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)及達標所需時間、住院時間、機械通氣時間、ICU入住時間的差異，應用χ2檢驗或精確概率法比較兩組患者的營養達標率、脫機成功率、基礎疾病構成、機械通氣原因及感染性休克發生率的差異，應用重復測量數據的方差分析比較兩組患者治療不同時間后白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平的差異。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 一般資料比較 見表1。兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、基礎疾病構成等差異均無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2 兩組營養狀況相關指標的比較 見表2～4。

表2 兩組患者血清白蛋白水平的比較 g/L

表3 兩組患者血清前白蛋白水平的比較 g/L

表4 兩組患者血紅蛋白水平的比較 g/L

2．3 兩組臨床結局指標的比較 見表5。

表5 兩組患者臨床結局指標比較

3 討論

近些年，危重癥醫療水平及營養支持技術取得了巨大的進步。人們認識到了重癥患者血糖控制的重要性，并且發現，對于危重癥患者，營養供給過剩帶來的危害甚至要高于營養不良［4］。對于僅需短期營養供給的患者，不完全的營養供給可以改善患者預后。這是因為危重患者機體的代謝速度并沒有普遍認為的那么高，營養供應良好帶來的益處可能比不上營養過剩導致的高血糖風險帶來的害處。Yumani 等［5］認為靜脈營養可能會增加血液感染及其他并發癥的風險。Shpata 等［6］研究表明，長期熱量供應不足會導致患者出現免疫抑制，反而會增加感染風險，提高病死率。因此靜脈營養的使用目前尚存在爭議。EN 可以避免這些問題。王曉東等［2］的研究表明EN 對于VAP 的臨床治療有良好的促進作用，能改善患者預后。作者的研究進一步表明EN 對于VAP 的臨床作用優于PN。其機制可能是EN 符合人體生理需要，可維持腸管黏膜細胞結構的完整性，保護腸黏膜屏障，減少細菌移位，穩定機體內環境，有利于重癥患者機體功能的恢復。

作者的研究表明，積極給予EN 可以有效縮短機械通氣時間。相比于PN，EN 更能盡快地達到患者所需的熱量目標且達標率較高，因此患者營養狀況包括白蛋白、前白蛋白水平均高于PN組。但其他臨床指標如ICU 入住時間、住院時間、感染性休克發生率及脫機成功率兩種營養供給方式并無差異，這可能與研究樣本量相對較少有關。但臨床中部分患者出現EN 不耐受情況，這時候臨床醫生應根據實際情況調整EN 輸注速度、劑量、種類，并可改用PN。

總之，對于VAP 患者，盡快給予EN 可以改善其營養不良狀態，縮短機械通氣時間，且價格較低。但部分患者存在EN 不耐受情況，臨床醫生應根據實際情況采取個體化治療方案。

［1］鄭俊波，于凱江．重視呼吸機相關性肺炎的防治:從流行病學開始［J］．中華醫學雜志，2014，94(5):324

［2］王曉東，陳改云，梁銳．腸內營養支持對呼吸機相關性肺炎患者預后的影響［J］．鄭州大學學報:醫學版，2014，49(1):77

［3］Brown B，Roehl K，Betz M．Enteral nutrition formula selection:current evidence and implications for practice［J］．Nutr Clin Pract，2015，30(1):72

［4］孫鵬，李雙成，陳凌志．谷氨酰胺在危重患者營養治療中的應用［J］．中華臨床醫師雜志:電子版，2013(9):3997

［5］Yumani DF，van den Dungen FA，van Weissenbruch MM．Incidence and risk factors for catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care［J］．Acta Paediatr，2013，102(7):e293

［6］Shpata V，Ohri I，Nurka T，et al．The prevalence and consequences of malnutrition risk in elderly Albanian intensive care unit patients［J］．Clin Interv Aging，2015，10:481