異丙酚復合右美托咪定麻醉對術中知曉和術后記憶的影響

楊現會，呂淼淼，付紅光，董鐵立

鄭州大學第二附屬醫院麻醉科 鄭州450014

△男，1971年9月生，碩士，副教授，研究方向:麻醉與鎮痛，E-mail:yangxianhui123@yeah．net

手術中清醒的狀態可能造成創傷后壓力癥候群(post-traumatic stress disorder，PTSD)、重度焦慮、夢魔、倒敘以及造成日后對于醫療人員的恐懼與逃避等心理上的問題［1］。全麻術中知曉的發生率為0．13%～0．24%［2］，嚴重創傷病例則高達11%～43%［3］。因此如何監測麻醉狀態下患者的意識、判斷麻醉深度以及防止術中知曉日益受到重視。腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)反映了靜息水平的腦電信息，目前被認為是麻醉鎮靜深度監測的可靠指標，可有效避免術中知曉［4］。麻醉深度指數(cerebral state index，CSI)是一種新的監測麻醉深度的指標，研究［5-6］表明CSI 數值隨著異丙酚靶控效應濃度的增加而降低，且對意識的變化具有較高的預測概率，但是否可評價記憶消失的相關研究尚未見報道。右美托咪定具有鎮靜、抗交感、抑制應激反應等作用，有研究［7］報道，0．5 μg/kg 右美托咪定可顯著抑制傷害性刺激誘發的應激反應;還有研究［8］報道，右美托咪定誘導能夠有效地抑制手術刺激引起的交感神經興奮，減少心血管不良事件的發生。而Diprifuser/TCI 靶控輸注系統，采用Marsh 藥代動力學參數［9］，是目前應用最廣的靶控系統，且多項研究［10-12］顯示異丙酚效應室濃度在反映患者意識狀態改變時比血藥濃度更為有效。該研究通過觀察分析血流動力學指標和BIS、CSI 2種麻醉深度監測指標，探討異丙酚復合右美托咪定在不同異丙酚濃度靶控輸注中的麻醉效果，并對右美托咪定復合不同靶控效應濃度異丙酚麻醉干擾后術中知曉和術后記憶功能進行評價。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇鄭州大學第二附屬醫院2013年1月至12月擇期行全麻的患者180例，分為觀察組(A、B、C)與對照組(A0、B0、C0)。該研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬對該研究均知情并簽署知情同意書。排除標準:聽力和記憶障礙，初中文化以下，使用過影響腦電圖的藥物，中樞神經系統疾病，血流動力學不穩定、心臟疾病、肝腎功能不全等患者，體重大于理想體重的120%或小于理想體重的80%。

1．2 麻醉方法 術前常規禁飲禁食，術前30 min肌內注射阿托品0．01 mg/kg。患者入室后開放上肢靜脈通路，輸入復方氯化鈉溶液。患者閉目靜臥進行靶控輸注異丙酚(產品批號:DJ259)，靶控質量濃度均先設置為4．0 mg/L，患者入睡后給予肌松藥維庫溴銨，氣管插管后行間隙正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，把異丙酚的質量濃度由原來的4．0 mg/L 分別調整到2．0 mg/L(A組、A0組)、4．0 mg/L(B組、B0組)、6．0 mg/L(C組、C0組)，共6組(n =30)。待效應部位與血漿藥物質量濃度達到平衡后，A、B、C 3組均靜脈緩慢注入右美托咪定(批號為10122034，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0．5 μg/kg 后，持續泵入右美托咪定0．2 μg/kg;而A0、B0、C03組則不加右美托咪定，泵入生理鹽水。

1．3 觀測項目及方法 連接Agilent 多功能生命體征監測儀分別觀察記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后氣管插管前(T1)以及插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)、插管后10 mim(T4)和插管后15 min(T5)的血流動力學指標［心率(fH)、平均動脈壓(pMA)、中心靜脈壓(pCV)、心排血指數(CI)、平均肺動脈壓(pMPA)］以及BIS(Aspect A-2000 BIS 監測儀連續監測，美國Aspect 公司)和CSI(Cerebral State Index 監測儀連續監測，丹麥Danmeter 公司)的變化情況。術后定期隨訪，記錄患者記憶功能測試結果［13-15］。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0 進行分析，應用χ2檢驗和單因素方差分析比較各組患者的一般情況，應用重復測量數據的方差分析比較各組患者不同時間點血流動力學指標、BIS 和CSI 的變化，檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 各組患者一般資料比較 見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2．2 各組患者不同時間點血流動力學指標比較見表2。

2．3 各組患者不同時間點BIS 和CSI 值的變化見表3。由表3 可知所有患者均在異丙酚靶效應質量濃度達到4．0 mg/L 之前意識消失。在未給右美托咪定前A、B、C 3組患者與對照組比較BIS 與CSI值在各時間點變化一致，給予右美托咪定后A、B 2組患者BIS 與CSI 值均下降，但C組患者BIS 值在35 左右不再明顯下降(P ＞0．05)，而CSI 值仍有下降(P＜0．05)。A0組和A組中異丙酚靶控效應濃度為2．0 mg/L，BIS 與CSI 值在60 左右，有發生知曉的可能。A0組術后隨訪，患者均無清晰的術中記憶，但有模糊的潛意識記憶;B組、B0組異丙酚的濃度為4．0 mg/L，BIS 與CSI 值在55 左右，術中發生知曉的可能性比A0組和A組降低;而C組、C0組異丙酚的濃度為6．0 mg/L，麻醉深度明顯偏深(35 左右)，術后隨訪均無術中知曉(清晰或者模糊的記憶)。因此，BIS、CSI 分別≤40 為推薦使用的臨床麻醉指標。

2．4 記憶功能調查 A0和A組患者對術中錄音有潛意識的迷糊記憶，而B0、C0、B、C 4組患者均未回憶出術中如針刺、聽錄音等事件，術中也未出現相關的夢。因此，≥40 mg/L 的異丙酚靶控效應濃度能夠明顯降低患者的術中知曉和術后記憶，可作為臨床麻醉的推薦靶控效應濃度。

表2 各組患者不同時間點血流動力學指標比較(n=30)

表3 各組患者不同時間點麻醉深度指標變化比較(n=30)

3 討論

異丙酚作為一種新型靜脈麻醉藥，廣泛應用于臨床，具有起效快、血漿清除率高、血藥質量濃度降低快、麻醉蘇醒迅速完全、不產生急性耐受等優點。異丙酚靶控輸注用于鎮靜時的血藥質量濃度為0．5～1．5 mg/L;血藥質量濃度為3．4 mg/L 和4．3 mg/L 時，50%和90%的患者意識消失［13-14］。異丙酚靶控輸注給藥過程中，隨著鎮靜程度的加深，BIS和CSI 數值下降，且意識逐漸消失［3，15］。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和心肌保護等作用［16］。該研究結果顯示右美托咪定不會產生過度的呼吸抑制，與文獻［17］報道一致，并且對心肌的抑制作用較對照組更輕，從而驗證了右美托咪定抑制交感神經沖動使術中血壓降低、維持血流動力學穩定［18］以及心肌保護的作用［19］;另外，右美托咪定可通過負反饋作用機制調節腎上腺素的釋放而起到抗交感神經的作用，從而減輕焦慮、躁動及軀體不適，改善睡眠，降低代謝率、減少氧耗，減輕器官代謝負擔［20］。由于異丙酚的鎮痛作用較弱，臨床麻醉中常與其他麻醉藥物聯合應用，所以臨床麻醉中使用右美托咪定復合異丙酚［21-22］進行全麻既可以避免麻醉過程中患者的知曉，也可以緩和患者麻醉過程中的機體損傷，從心理和生理上保護手術患者。

BIS 目前被認為是麻醉鎮靜深度監測的可靠指標，用100 分度表示，數字變小表示大腦的抑制程度加深，全麻過程中各時間點的BIS 值變化較大，一般認為全麻BIS 值在40～60 的范圍內變化出現術中清醒的可能非常小［23］。CSI［3，15］標度范圍為0～100，數值越小，鎮靜程度越高。該研究結果顯示，在較深麻醉狀態下，CSI 對麻醉深度的監測更有價值。該研究結果還顯示，在右美托咪定存在的情況下，BIS 和CSI 數值隨著異丙酚靶控效應濃度增加而降低，與Zhang 等［24］的發現相似。雖然目前尚未有一個普遍認可的麻醉深度的測量標準，但作者認為BIS 和CSI 對預測和評價全麻術中知曉和術后記憶功能具有一定的臨床意義。

總之，該研究提示異丙酚復合右美托咪定較單獨靶控輸注異丙酚全麻具有更好的麻醉增強效果，減少術中知曉和術后記憶，避免了手術患者的術后焦慮等心理上并發癥的發生，為臨床全麻中使用異丙酚復合右美托咪定麻醉方法提供了一定的參考。

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