鼻咽外側壁帶蒂肌皮瓣的內鏡解剖學研究*

王 亮，葉放蕾，明 蘭，婁衛華

鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科 鄭州450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向:頭頸腫瘤和嗓音外科，E-mail:wangliangdoctor@hotmail．com

近年來，隨著擴展鼻內窺鏡顱底技術(expanded endonasal approaches，EEA)的進步以及對于微創顱底外科認識的加深，越來越多的顱底腫瘤可以通過EEA 得到治療(從最初的垂體瘤手術擴展到斜坡、顱底頸椎交界處手術、海綿竇及頸內動脈區域手術)，同時也出現了越來越大和更為復雜的顱底缺損。目前顱底重建技術的滯后已經成為EEA 進一步發展的障礙，因此發展新的、更多的修復方法來預防可能出現的腦脊液漏、保護顱內的神經血管結構就顯得尤為重要。顱底缺損的修復方法有游離組織片修復、帶蒂組織瓣修復［1-3］。該研究擬對鼻咽部外側壁進行內鏡解剖學研究，探討鼻咽部外側壁是否存在制作帶蒂皮瓣的可能性。

1 臨床資料

1．1 標本來源 23例經福爾馬林溶液固定的成人尸頭標本由鄭州大學基礎醫學院人體解剖學教研室提供，取材時自舌骨處離斷，保證尸頭完整;男12例，女11例;所有標本經過血管灌注。

1．2 內窺鏡下解剖方法 分別于0°及70°鼻內窺鏡下進行解剖。內窺鏡附帶攝錄像設備，對所有操作進行拍照及錄像。將橡皮條一根自一側鼻腔插入，自口腔取出，在面部打結，用以牽拉軟腭部，充分暴露鼻咽部及口咽部。以0°內窺鏡觀察，沿咽鼓管圓枕向下，在其前后切開，注意前段切開不宜過深，以防損傷供應咽鼓管肌肉血供的動靜脈。通過鼻腔操作時，不能進行咽鼓管下部肌肉的操作，這時需采用70°內窺鏡，自口腔進行操作，沿咽鼓管肌肉膨隆切開其前后緣，并向上翻起，用剝離子分離，將其與外側的咽縮肌沿肌肉走向進行向上分離。可以看到滋養咽鼓管肌肉的動脈-咽升動脈的一個分支，注意保護該動脈，此時不再將肌肉向上方過度牽拉，以防止撕裂該動脈。此時，咽鼓管肌肉下半部分已經完全游離，以該滋養動脈為蒂的帶蒂血管肌皮瓣制作完畢(圖1)。測量該皮瓣的長度及皮瓣中間位置的寬度。以該血管穿入咽壁處為中心，旋轉該肌皮瓣，觀察可修復的范圍。為準確進行測量，內窺鏡下解剖完成之后，將尸頭標本于矢狀位正中劈開，以游標卡尺對皮瓣進行測量，測量精度為0．1 mm。

圖1 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣制作示意圖

1．3 結果 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣的測量數據:寬度(1．50 ±0．15)cm，長度(4．20 ±0．23)cm;以該血管穿入咽壁處為中心，旋轉該肌皮瓣，可以修復斜坡下部、顱底頸椎交界處、頸內動脈巖骨段及斜坡段缺損(圖2)。

圖2 咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣修復范圍

2 討論

顱底缺損的修復方法可分為游離組織片修復及帶蒂組織瓣修復。對于一般小的顱底缺損，采用游離組織片(如脫細胞組織補片)，應用“內襯和外覆法”、“填塞法”、“浴缸塞法”等方法修補多可取得較好的修復效果，修復成功率可達90%［4-5］，但一般需要特定的條件，如缺損部位必須留夠一定寬度的骨質邊緣以及硬腦膜邊緣，以便與游離組織片緊密敷貼。對于范圍較大的顱底組織缺損，單純游離組織片的修復效果不佳，當出現較大的腦脊液漏時，該方法的修復成功率只有50%～70%。對于較大的或復雜的顱底缺損，可采用帶蒂組織瓣修復，常用的有鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣以及鼻腔局部皮瓣組織，腦脊液鼻漏發生率可降低至6．2%。然而，因為腫瘤或者患者前期接受的手術均可侵犯及破壞供瓣區域，所以這些帶蒂組織瓣并不總是可用，其他可用的修復皮瓣就顯得尤為重要。

該研究制備了咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣并進行了測量，結果顯示，皮瓣中段寬度(1．50 ±0．15)cm，長度(4．20 ±0．23)cm。與顱底修復的其他方法相比，該皮瓣具有以下特點:①該皮瓣為帶蒂皮瓣，供血動脈為咽升動脈分支，具有良好的血供。②鼻腔內其他帶蒂組織瓣均為黏膜瓣，如鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣，該皮瓣為肌皮瓣，這是目前鼻顱底區域內部唯一的肌皮瓣。③該皮瓣組織較厚，可對修復區域提供更好的保護。

以血管蒂為中心旋轉該皮瓣，發現可用其修復附近多個部位的缺損:①頸內動脈巖骨段及斜坡段缺損。頸內動脈巖骨段及斜坡段是巖尖部重要的解剖結構［6］，2004年Jho 等［7］提出內鏡經鼻入路側方可以暴露至卵圓孔、圓孔，也可以到達巖尖和頸靜脈孔。有學者［8］對內鏡下巖尖病變切除進行了報道。在巖尖部手術時，覆蓋保護裸露的頸內動脈尤為重要。②斜坡下部及顱底頸椎交界處缺損。顱底頸椎交界處是指下斜坡、枕骨大孔緣至第二頸椎的區域。在內鏡下可經口入路進行該區域手術。該皮瓣向內下方旋轉可修復斜坡下部及顱底頸椎交界處缺損。

對于該皮瓣的制作，作者認為有兩點需要注意。①臨床實際操作的可行性:因為該皮瓣的一部分向口咽部位延伸，所以在臨床實際操作中可以采用從鼻腔入路以及從口腔入路兩個通道聯合進行。使用兩根軟導尿管自一側前鼻孔插入，至口腔牽出，導尿管兩端打結，牽拉軟腭，以擴大鼻咽部空間。作者認為實際臨床操作比尸頭解剖更易于操作，因為全麻患者肌肉松弛，更易于打開口腔及牽拉軟腭;而尸頭解剖時，因為固定液的浸泡，尸頭組織僵硬，反而不利于操作。②對咽鼓管有無影響:使用該皮瓣是否會損傷或堵塞咽鼓管咽口，造成術后傳導性耳聾是應用該皮瓣時一個重要的臨床關切。研究中發現該皮瓣的供血動脈位于咽鼓管咽口的下方，保護該動脈是制作此皮瓣的中心環節，因此制作的咽鼓管肌皮瓣不會超過咽鼓管咽口下緣平面，不會造成咽鼓管咽口的損傷。

綜上所述，咽鼓管咽肌帶蒂血管肌皮瓣是一個可用于修復大部分巖骨及腹側顱底缺損的有效手段。

［1］Snyderman CH，Carrau RL，Prevedello DM，et al．Technologic innovations in neuroendoscopic surgery［J］．Otolaryngol Clin North Am，2009，42(5):883

［2］Solares CA，Ong YK，Snyderman CH．Transnasal endoscopic skull base surgery:what are the limits?［J］．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(1):1

［3］Bhatki AM，Carrau RL，Snyderman CH，et al．Endonasal surgery of the ventral skull base:endoscopic transcranial surgery［J］．Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2010，22(1):157

［4］Patel MR，Shah RN，Snyderman CH，et al．Pericranial flap for endoscopic anterior skull-base reconstruction:clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning［J］．Neurosurgery，2010，66(3):506

［5］Prevedello DM，Barges-Coll J，Fernandez-Miranda JC，et al．Middle turbinate flap for skull base reconstruction:cadaveric feasibility study［J］．Laryngoscope，2009，119(11):2094

［6］Fernandez-Miranda J，Prevedello D，Madhok R，et al．Sphenoid septations and their relationship with internal carotid arteries:anatomical and radiological study［J］．Laryngoscope，2009，119(10):1893

［7］Jho HD，Ha HG．Endoscopic endonasal skull base surgery:Part 3--The clivus and posterior fossa［J］．Minim Invasive Neurosurg，2004，47(1):16

［8］Ong YK，Ong YK，Solares CA，et al．New developments in transnasal endoscopic surgery for malignancies of the sinonasal tract and adjacent skull base［J］．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(2):107