快速解剖映射技術指導下主動脈竇內起源室性早搏的導管消融治療

陶海龍，秦 奮，李 凌，白中樂，龍德勇，王小芳，陳曉杰

1)鄭州大學第一附屬醫院心血管內科 鄭州450052 2)首都醫科大學安貞醫院心血管內科 北京100029

△男，1976年5月生，博士，副教授，副主任醫師，研究方向:復雜心律失常的機制和介入治療，E-mail:hailongtao@163．com

室性早搏(簡稱室早)是臨床常見的心律失常，多為局灶機制，以起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)部位為臨床多見［1-3］。近期研究［4-7］顯示，與RVOT 相毗鄰的主動脈竇(aortic sinus cusp，ASC)內局灶也可引起頻發的室早，其心電圖特征多與RVOT 起源室早相似，不易鑒別。此外，ASC 解剖復雜，且與主動脈瓣、冠狀動脈等重要解剖結構相鄰，因此，導管操作和消融放電有損傷瓣膜、冠狀動脈的風險。快速解剖映射(fast anatomic mapping，FAM)是三維電解剖標測系統的一項新功能，不僅能夠快速進行心腔解剖重建，且構建的心腔模型更接近于真實的解剖結構，能與傳統的增強CT心臟影像結果相媲美。因此，FAM 技術對于解剖復雜部位的三維重建與導管操作具有很大優勢。目前，采用該技術進行ASC 內室早消融的報道尚少。作者對ASC 起源的室早患者采用FAM 技術進行ASC 的解剖重建、激動標測和消融，評價該方法的安全性及臨床應用效果。

1 對象與方法

1．1 研究對象 回顧分析2013年至2014年在鄭州大學第一附屬醫院接受射頻消融的180例室早患者，其中20例在ASC 內消融成功。20例患者年齡12～65(42．8 ±16．3)歲，病史1～72(27．1 ±21．9)個月，均為抗心律失常藥物治療失敗的頻發室早患者，24 h 心電圖室早數目10 211～44 358(23 383 ±8 461)個。所有患者均未合并心肌病、心肌梗死等器質性心臟病。

1．2 電生理檢查 所有患者均簽署知情同意書。心腔內電生理檢查同文獻［8-9］:于冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部放置6F 電極導管(極距10 mm)，行心室程序期前刺激和分級遞增刺激誘發室早。如不能誘發，靜脈滴注異丙腎上腺素1～4 μg/min，將心率提升30%后重復前述程序刺激以達到室早頻繁發作。選取與臨床室早圖形一致的室早進行激動順序標測。

1．3 標測與消融 選擇室早時體表心電圖Ⅱ導聯QRS 波頂點(R 波)作為參考零點，使用8F 的4 mm灌注消融電極(Biosense-Webster，Diamond Bar，CA，USA)進行心腔激動順序標測。FAM 技術參數設定如下:選擇Stable 標測模式，解剖分辨率設為16。所有患者均先行右室流出道激動順序標測，如RVOT 局部激動時間不提前，再對左室及ASC 進行激動順序標測。對于激動順序提前的區域再進行細致建模、標測，確定最早激動點。結合起搏標測結果，選取起搏形態與臨床室早心電圖形態一致者，作為消融靶點(圖1)。

圖1 ASC 室早激動順序標測及影像學記錄

如預定消融靶點距離冠狀動脈開口較近，則先進行冠狀動脈造影明確冠狀動脈開口部位，避免消融放電損傷。如消融放電10 s 以上，室早無消失或明顯減少，則停止放電，重新調整消融電極位置或再次激動標測后消融。如消融放電10 s 內室早消失或明顯消失，則鞏固放電至30～60 s。

1．4 消融設置及消融終點 消融能量設置為35 W，40℃，放電10～30 s/次，累積放電60～90 s。放電過程中結合影像及三維標測系統，密切注意導管運動，避免移位及跳動。以消融放電后室早消失且在消融后30 min 內重復心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發臨床室早作為消融終點。術中達到消融終點為即刻消融成功標準;消融后6個月內無臨床室早發作，心電圖及動態心電圖檢查證實無既往相同形態室早發作為消融后隨訪成功標準。

2 結果

2．1 心腔內電生理檢查結果 17例患者室早呈現頻發，3例患者經應用異丙腎上腺素后誘發頻發室早。僅1例左冠竇起源室早可進行起搏標測，其余均無法實現完全奪獲。

2．2 心內電生理標測和消融 通過FAM 技術，該組患者全部完成了RVOT 及ASC 的解剖結構重建。室早位于左冠竇6例(30．0%)，右 冠 竇7例(35．0%)，左右冠竇交界區7例(35．0%)(表1)。其中6例首先在RVOT 標測到提前局灶理想靶點，消融暫時有效(表1)，后因室早再次發作，而在ASC內再次標測，消融成功;8例消融中出現一過性前胸部不適癥狀，即刻冠狀動脈造影及心電圖均無顯示異常，停止消融放電后消失。

消融放電(2．3 ±0．2)次，放電時間(66．3 ±5．7)s，手術時間(1．9±0．8)h，X 線曝光時間(8．4 ±3．5)min。所有患者均進行消融后誘發驗證，均未誘發出臨床型室早，達到即刻消融成功。消融后冠脈造影及心電圖無異常。住院期間未發生嚴重并發癥，術后隨訪(10 ±2)個月，均無復發。

表1 ASC 消融靶點分布

續表1

3 討論

無器質性心臟病人群發作的室早多屬于局灶起源，以位于RVOT 的局灶最為常見［1-3］。該類型室早可長期發作，發作頻率易受植物神經及情緒影響，多數對藥物治療反應差。對于發作頻繁者，采用射頻消融方法可有效減少或預防室早發作［4-7，10］。研究［4-5，7，11］顯示，與RVOT 毗鄰的解剖結構，如ASC、左室及冠狀靜脈的遠端分支也有室早局灶的分布。由于解剖位置相近，上述不同局灶部位起源的室早，體表心電圖形態特征極為相似。有學者［4，12-15］通過分析室早體表心電圖，總結了一些鑒別不同部位室早的診斷方法，但各種方法的靈敏度和特異度均不具有普遍性，盡管個別病例可以通過體表心電圖準確預測局灶的解剖位置，但大多數室早局灶尚需依靠心內的激動標測來準確定位。

解剖學上，ASC 位于RVOT 的后側方，左、右冠竇均與RVOT 的后壁(影像上的間隔部)相鄰。Storey 等［15］最早報道一例右冠竇室早，其心室最早激動點位于RVOT;Yamada 等［7］對ASC 和RVOT 起搏標測結果顯示，25%的ASC 局灶室早出口位于RVOT，提示ASC 與RVOT 間均存在肌束連接，并且在電激動傳導上存在肌束優勢傳導現象［7，15］。所以，位于ASC 內的局灶，由于優勢傳導肌束的存在，其出口可位于RVOT 或者左室流出道，因此在體表心電圖上會顯示相應的出口部位室早的特點。若出口距離其局灶起源位置較遠，射頻能量不能有效影響到局灶部位，故僅僅在出口位置消融并不能完全消除室早發作。該研究結果也顯示，有6例患者首先在RVOT 標測到較為提前的局灶，消融后室早消失，但觀察期內室早再次發作，而在ASC 內標測到理想靶點，消融成功。因此，對于流出道部位起源室早，一方面需結合體表心電圖、標測結果來初步預測靶點位置，同時還應考慮其解剖的毗鄰關系綜合判斷，以期能夠準確定位、消融。

另外，ASC 內消融存在導管操作及射頻放電引起冠脈痙攣及冠狀動脈損傷的風險。該研究采用三維標測中的FAM 技術，在激動標測的同時能夠快速構建ASC 的解剖結構，其解剖細節顯示程度與心臟增強CT 圖像相當，對于ASC 內的重要結構(如左冠狀動脈主干)可以清楚顯示、定位。同時，結合冠狀動脈造影，可進一步準確定位消融導管的解剖位置，提高操作、消融的安全性。如一次消融放電10 s 室早未減少或消失，建議采用再次激動標測、定位消融，該方法較為安全，療效確切。但該研究納入的病例尚少，對于FAM 技術臨床應用的評價，有待于更大樣本的前瞻性臨床觀察。

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