亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌10例臨床分析*

殷德濤，葛文明，王勇飛，李紅強，許建輝，朱 浩

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科鄭州450052

△男，1972年12月生，博士，教授，主任醫師，研究方向:甲狀腺腫瘤的基礎與臨床，E-mail:detaoyin@zzu．edu．cn

亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌臨床上并不多見，兩者之間的相互關系文獻檢索鮮見報道，發病機制尚不清楚。亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌時，臨床診斷有一定的困難，容易造成誤診、漏診，從而延誤病情，因此應重視亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷和治療。作者回顧了2008年1月至2014年5月鄭州大學第一附屬醫院收治的10例亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者年齡32～63歲，中位年齡50歲;女7例，男3例，男女比例為1∶2．33;病程0～3 a。

1．2 臨床表現 頸前區疼痛4例，頸前區疼痛伴發熱3例，頸部包塊3例。入院白細胞計數升高3例，中性粒細胞百分數升高3例，FT3、FT4、血沉及C 反應蛋白(CRP)水平升高7例，其中6例甲狀腺攝131I試驗攝碘率降低。入院診斷亞急性甲狀腺炎7例，甲狀腺結節3例。

1．3 影像學和病理表現 7例患者甲狀腺彩超檢查均發現單側或雙側邊界不清的片狀低回聲區，提示亞急性甲狀腺炎，后復查彩超發現甲狀腺內可見片狀低回聲區，邊界不清，內可見一低回聲結節，形態不規則，邊緣呈毛刺樣，病灶內可見砂礫樣鈣化，其中1例于左側頸部中央區可探及數個腫大淋巴結，其一大小約14 mm×12 mm×10 mm，皮質增厚，髓質消失。3例患者甲狀腺彩超檢查發現甲狀腺雙側葉可見低回聲結節，邊界不清、形態不規則，無包膜，邊緣呈蟹足樣浸潤，病灶內可見簇狀強回聲光點，其中1例右側頸部中央區可探及數個腫大淋巴結，其一大小約12 mm×10 mm×9 mm，皮髓質分界不清，髓質消失。患者均行超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查(圖1)，8例提示為甲狀腺乳頭狀癌合并亞急性甲狀腺炎;1例提示符合亞急性甲狀腺炎，局灶濾泡上皮呈毛玻璃樣，似有核溝，乳頭狀癌待排，建議術中快速冰凍病理學檢查;1例提示為甲狀腺乳頭狀癌，建議術中快速冰凍病理學檢查。

圖1 亞急性甲狀腺炎(A)和甲狀腺癌(B)病變區病理表現

1．4 治療方法 7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者術前靜脈給予氫化潑尼松龍40 mg，4次/d，共6～12 d。間隔3 d 復查甲狀腺功能三項(FT3、FT4、TSH)、血沉、CRP 及甲狀腺彩超檢查，患者臨床癥狀緩解后，甲狀腺功能恢復正常，根據彩超及針吸細胞學檢查結果，4例單側病變者行患側甲狀腺腺葉切除+峽部切除，2例雙側病變及1例單側病變多發癌灶者行雙側甲狀腺腺葉切除，1例單發微小癌合并對側亞急性甲狀腺炎者行癌側甲狀腺腺葉切除術+對側次全切除術，2例中央區淋巴結腫大者行雙側甲狀腺腺葉切除+中央區淋巴結清掃術。

1．5 結果 術后常規病理檢查均證實為亞急性甲狀腺炎或局部呈亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌，單發且腫瘤原發灶直徑＜1 cm 者5例，單側多發癌灶者1例，雙側癌灶者4例，并淋巴結轉移者2例。所有患者術后均未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，1例于術后第1天出現低鈣癥狀，查血鈣及甲狀旁腺激素均低于正常值，住院期間給予靜脈補鈣，出院時復查血鈣及甲狀旁腺激素已恢復至正常范圍，未再出現低鈣癥狀。術后口服醋酸潑尼松龍片28～56 d，住院時間7～16 d。2例患者術后輔助131I 治療，8例給予甲狀腺激素抑制治療及替代治療。所有病例隨訪3個月～6 a，患者治療滿意，隨訪期間頸前區疼痛消失，血沉、CRP 正常，甲狀腺彩超檢查未見明顯異常，甲狀腺球蛋白正常或低于正常。

2 討論

2．1 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷 亞急性甲狀腺炎的臨床表現隨疾病時期不同而變化。急性期患者甲狀腺觸診較硬，如若并發甲狀腺癌則不易發現甲狀腺內的癌結節，給診斷帶來困難，尤其是小的癌結節，易造成漏診、誤診。避免漏診、誤診的有效方法是進行全面的輔助檢查。超聲診斷亞急性甲狀腺炎具有較高的敏感度［1］。亞急性甲狀腺炎的彩超表現為:出現局限性或彌漫性不均質低回聲區，邊緣不規則，邊界不清，并伴有壓痛，病變內部血流信號較豐富，動脈血流表現為低速低阻的特點［2-3］。甲狀腺癌的彩超表現為:邊界不清、形態不規則的低回聲結節，周邊的聲暈不完整，無包膜，邊緣呈毛刺或蟹足樣浸潤，病灶內可見砂礫樣鈣化和(或)囊性無回聲區，后方回聲可有衰減;其內的砂礫樣鈣化點對診斷甲狀腺癌的特異性達85．8%～95．0%［4］;定量超聲彈性成像技術對甲狀腺癌具有很高的診斷價值［5］。該組7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者入院時甲狀腺彩超檢查示亞急性甲狀腺炎表現，甲狀腺癌的診斷不明確，行超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查明確診斷，經給予氫化潑尼松龍靜脈輸入，臨床癥狀緩解后復查甲狀腺彩超，發現片狀低回聲區縮小，壓痛減輕，結節大小未見明顯變化，并可探及多枚點狀強回聲，呈簇狀或散在分布，甲狀腺結節彈性分級在4a～4b 級以上。余3例以甲狀腺結節入院的患者行超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查明確診斷。可見對于亞急性甲狀腺炎可疑合并癌結節的患者，用藥緩解臨床癥狀后復查彩超具有重要的診斷價值。

目前超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查被認為是鑒別良惡性甲狀腺結節的主要初篩手段，對不同大小的甲狀腺結節都有較高的診斷價值［6-7］。在發達國家，超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查因安全、經濟、簡便、準確，逐漸成為評估甲狀腺結節首選的檢查手段［8］。該組10例穿刺病理與常規病理檢查符合率為100%，可見超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查可在術前明確甲狀腺結節的性質，對診斷亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌意義較大，但是該項檢查的診斷水平與穿刺者的操作技術和細胞病理學家的經驗有關。

2．2 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的誤診原因分析 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌臨床上并不多見，臨床醫生對亞急性甲狀腺炎及甲狀腺癌的彩超和臨床表現不夠熟悉，因此應增強對亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的認識，加強鑒別意識。當兩者合并時，甲狀腺癌的表現隱匿，尤其是處于亞急性甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期時，甲狀腺毒癥期甲狀腺的表現常掩蓋甲狀腺癌的臨床表現，診斷最為困難。體格檢查時，由于亞急性甲狀腺炎時出現甲狀腺輕至中度腫大，甲狀腺質地較硬，顯著觸痛，難以觸及甲狀腺內腫塊;彩超檢查時，由于亞急性甲狀腺炎邊界不清的片狀低回聲，易造成甲狀腺癌的邊界不清的實性低回聲結節難以被發現，并且未及時復查甲狀腺彩超，從而造成漏診、誤診［9］。該組7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者入院時甲狀腺彩超檢查發現不規則片狀低回聲，考慮炎癥，給予氫化潑尼松龍靜脈輸注，臨床癥狀緩解后復查彩超，發現片狀低回聲縮小或消失，而甲狀腺結節的大小及形態未見明顯變化，從而排除亞急性甲狀腺炎的干擾，并且對診斷較困難的病例，行超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查，可進一步避免漏診、誤診。

2．3 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療包括內科治療和外科治療。內科治療主要是針對亞急性甲狀腺炎處于甲狀腺毒癥期及甲減期的患者，給予對癥支持治療。輕型患者僅需口服非甾體抗炎藥，中、重型患者給予靜脈輸注氫化潑尼松龍，能明顯緩解甲狀腺疼痛。內科保守治療病情穩定后，復查甲狀腺功能三項、血沉及CRP，均恢復正常后，根據甲狀腺彩超結果，炎癥改變消失后，可限期行外科治療。外科治療主要是針對診斷已明確的亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的患者，術中應送快速冰凍病理檢查，進一步證實診斷。鑒于亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的臨床病例較少，相關文獻缺乏，作者認為應按甲狀腺癌進行術式選擇。對于單發微小癌合并對側亞急性甲狀腺炎，應行癌所在側甲狀腺腺葉+對側次全切除術，該組1例采用此術式，術后甲狀腺癌及亞急性甲狀腺炎均達到臨床治愈;對于有明確頸部淋巴結轉移者行治療性頸部淋巴結清掃術是無異議的，但對于N0期的甲狀腺癌同時合并亞急性甲狀腺炎的患者，是否行預防性頸部淋巴結清掃術尚無文獻支持，作者認為:對于臨床頸部淋巴結陽性者、術前淋巴結穿刺證實者及術中快速病理證實者，建議行選擇功能性頸部淋巴結清掃術;對于臨床頸部淋巴結陰性者，不建議行選擇功能性頸部淋巴結清掃術，建議定期隨訪，發現轉移淋巴結時，再行手術治療。全部患者均給予內分泌抑制治療，并定期復查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及甲狀腺彩超。部分患者術后給予131I治療。

亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的病例臨床上并不多見，漏診、誤診的可能性較大，臨床上應提高對該病的認識，仔細鑒別各項檢查結果，必要時行超聲引導下穿刺針吸細胞學檢查，盡早明確診斷，一旦診斷明確，應積極給予相應治療。處于亞急性甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的患者建議先治療亞急性甲狀腺炎6～12 d，待病情穩定后，限期手術治療。

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