超聲TI-RADS與彈性成像診斷甲狀腺良惡性結節的對照分析

李 潛，何景陽，王 雁

鄭州大學附屬腫瘤醫院超聲科鄭州450008

△男，1981年1月生，碩士，主治醫師，研究方向:超聲診斷，E-mail:liqianwyy@163．com

甲狀腺結節(thyroid nodule，TN)是甲狀腺疾病中最常見的癥狀及體征。國內外流行病學研究［1-2］均發現，甲狀腺惡性結節的發病率呈逐年上升趨勢;據統計，經超聲檢查發現的TN 高達20%～76%［3］，其中5%～10%為惡性結節［4］。超聲作為一種簡單無創的檢查方法，在TN 的診斷及鑒別診斷中具有顯著的優勢，特別是近年來甲狀腺超聲彈性成像技術、超聲影像報告和數據系統(TI-RADS)分級標準的應用，進一步拓展了甲狀腺良惡性結節超聲鑒別診斷的空間。該研究旨在初步探討TI-RADS 與超聲彈性成像技術對甲狀腺良惡性結節的診斷價值。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月在鄭州大學附屬腫瘤醫院經手術治療的甲狀腺疾病患者(103例，共136個結節)，所有結節術前均行常規二維超聲檢查、TI-RADS 分級及彈性成像評分，并經手術病理證實。患者年齡18～85(42．0 ±9．5)歲，結節最大直徑0．4～3．6(1．5 ±0．3)cm。

1．2 檢查儀器與方法 采用飛利浦IU-22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～15 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，對甲狀腺進行縱橫斷面掃查，發現結節后對其形態、邊緣、邊界、縱橫比、內部回聲、微鈣化等進行描述，按照甲狀腺TI-RADS 分級標準對其分級，后行超聲彈性成像檢查，進行彈性成像評分。

1．3 甲狀腺的TI-RADS 分級標準［5］1 級，提示良性，以囊性為主，邊緣界限清楚;2 級，提示可能良性，實性或混合性回聲，回聲不均勻，可伴有蛋殼樣鈣化或粗鈣化，邊緣界限清楚;3 級，腫塊性質不確定，實性低回聲，回聲均勻，邊緣光整，實性，縱橫比＞1，無其他提示惡性的超聲圖像;4 級，提示可能惡性，有1～2 項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、頸部淋巴結異常;5 級，提示惡性，有超過3 項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、頸部淋巴結異常等。以1～3 級為良性結節診斷標準，4～5 級為惡性結節診斷標準。

1．4 超聲彈性圖像5 分評分標準［6］1 分，病灶整體或大部分顯示為綠色;2 分，病灶顯示為中心呈藍色，周邊為綠色;3 分，病灶范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近;4 分，病灶整體為藍色或內部伴有少許綠色;5 分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，內部伴有或不伴有綠色。以1～3 分為良性結節診斷標準，4～5 分為惡性結節診斷標準。

1．5 TI-RADS 分級標準和超聲彈性成像聯合評分標準 分別對TN 的各項聲像圖特點及彈性成像結果給予評分，總分≥4 分為惡性，＜4 分為良性(表1)。

表1 TI-RADS 分級、彈性成像聯合診斷標準

1．6 統計學處理 采用SPSS 19．0 進行分析。應用靈敏度、特異度、準確度及陽性預測值、陰性預測值表示診斷效能，應用Kappa 一致性檢驗分析TIRADS 及彈性成像與病理結果(金標準)的一致性，檢驗水準α=0．05。

1．7 結果 ①病理檢查結果:在136個TN 中，良性結節95個，其中結節性甲狀腺腫49個，濾泡狀腺瘤29個，乳頭狀囊腺瘤17個;惡性結節41個，其中乳頭狀癌29個，濾泡狀癌9個，髓樣癌3個。②超聲表現與診斷效能:見圖1、表2。

圖1 TI-RADS 圖像、彈性成像圖像及病理診斷結果

表2 TI-RADS 分級、彈性成像評分及聯合診斷對TN 良、惡性的診斷效能比較

2 討論

在臨床超聲檢查中，良惡性TN 在聲像圖表現上復雜多樣，診斷缺乏統一規范的標準化描述，容易受到超聲醫生的主觀因素的影響，從而影響超聲診斷的質量，因此該研究結合TI-RADS 分級標準并結合國內一些文獻，通過對結節超聲特征的規范化描述，細化每項聲像圖特征，以形態不規則(分葉狀或成角)、邊緣不整、邊界不清、縱橫比＞1、內部呈極低回聲、有砂礫樣微鈣化為惡性指征，綜合評分，從而得出最終分級，使報告結果更加準確可信，為臨床治療提供客觀準確的依據［7］。但由于一些良惡性結節的超聲聲像圖征象上存在重疊，常表現出同病異征和同征異病的現象，所以目前通過TI-RADS 分級標準并不能對所有的TN 作出準確的判斷，存在一定的假陽性率和假陰性率。該研究中經過TIRADS 分級評定為良性結節94個，其中有8例診斷錯誤;而惡性結節42個，其中有9例誤診，誤診病例多集中于TI-RADS 3、4 級，其原因主要是惡性結節較小或聲像圖特征不典型，而良性結節病例的聲像圖特征出現了形狀不規則、回聲較低和內部微小鈣化等惡性聲像圖表現。

彈性成像技術最早由Ophir 等［8］于1991年提出，其原理基于組織受壓時軟的部分比硬的部分容易變形［9］，通過檢測外部施加壓力所導致的組織變形程度來反映被檢測組織的彈性。通常甲狀腺惡性腫瘤的硬度比良性腫瘤及正常甲狀腺組織大［10］，這與其病理學基礎有關，一般認為結節性甲狀腺腫內有濾泡形成、膠質儲積，所以質地較軟;而乳頭狀癌內癌細胞呈乳頭狀生長，癌細胞分化程度不一，間質為纖維及血管，富含砂粒體，所以質地較硬。但是一些病灶中出現的出血、機化、鈣化等能影響彈性成像對結節的評估［11］，而一些惡性腫瘤如髓樣癌，其間質成分較少，且有較多淋巴漿細胞浸潤，與正常的甲狀腺組織硬度相差不大，彈性評分通常較低;同時彈性成像也受到其他一些因素的影響，如:甲狀腺彌漫性病變、病灶位置、結節的大小等因素的影響，所以單純根據超聲彈性成像評分來鑒別甲狀腺良惡性結節有其局限性。該研究采用改良5 分法作為診斷標準［12］，結果顯示4例乳頭狀癌、5例濾泡狀癌及1例髓樣癌的彈性評分≤3 分，可能與TN 本身的病理學基礎及病變的復雜性和其他人為因素的影響有關;2例結節性甲狀腺腫、1例濾泡狀腺瘤和3例乳頭狀囊腺瘤的彈性評分＞3 分。

魏振玲等［12］研究發現，TI-RADS 結合彈性成像技術可以用于TN 的良惡性判定。為了進一步提高超聲診斷的準確性，在該研究中分別對TN 的各項聲像圖特點及彈性成像結果分別給予賦值評分，以總分≥4 分判斷為惡性，＜4 分判斷為良性。結果顯示:136個TN 中，聯合評分診斷98個為良性的結節，38個為惡性結節，其中有6個惡性病灶誤診為良性結節，分別比單獨采用TI-RADS 分級和彈性成像減少了2例和4例，病理結果顯示分別為乳頭狀腺癌(2例)、濾泡狀腺癌(3例)和髓樣癌(1例)，可能由于部分病灶微小，不足引起形態、腫瘤硬度等的改變，或僅顯現出一至兩個惡性特征(如低回聲、縱橫比≥1 等)，故評分較低;3個良性結節誤診為惡性病灶，分別比單獨采用TI-RADS 分級和彈性成像評分減少了6例和3例，病理結果顯示分別為結節性甲狀腺腫(2例)和濾泡狀腺瘤(1例)，可能與結節形態不規則、內部鈣化、硬度較大等原因而導致評分較高有關。雖然關于TI-RADS 分級標準評估的一致性及彈性成像技術的可靠性和可重復性目前仍受到一些學者的質疑，但多數學者［7，12-13］仍認為彈性成像與常規超聲進行聯合可以進一步提高甲狀腺癌的診斷準確性。該研究中顯示兩種診斷方法的聯合進一步提高了超聲對TN 診斷的準確性，其對TN 診斷的靈敏度、特異度、準確度分別達到了85．4%、96．8%和93．4%，與病理結果(金標準)一致性檢驗的Kappa值為0．840，表明二者的一致性極好。

總之，該研究通過對136個TN 的超聲TI-RADS分級和彈性成像分析研究表明，使用二者結合的聯合診斷能明顯提高超聲對TN 診斷的準確性，但對于TI-RADS 分級標準的細化和對彈性成像技術敏感性的提高還需進一步研究，以便使超聲診斷的準確率進一步提高，為臨床治療提供更加準確的支持。

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