男性狼瘡腎炎臨床病理特點分析

鄭朝暉，雷永生，于若寒，邢國蘭，權松霞，邊靖文，劉章鎖#

1)鄭州大學第一附屬醫院腎病風濕科 鄭州450052 2)華東師范大學生命科學學院生物系 上海200241

狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見的并發癥之一，多見于育齡婦女，男性少見。該研究旨在探討男性LN 的臨床病理特點，進一步認識男性LN 的發病規律。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2003年1月至2012年3月在鄭州大學第一附屬醫院腎病風濕科住院治療的LN 患者1 032例，年齡12～72歲，所有LN 患者均通過腎活檢病理確診。病理類型根據2003年修訂的國際腎臟病學會及腎臟病理學會(ISN/PRS)分型標準［1］確定。

1．2 臨床資料 收集患者的一般情況包括性別、發病年齡，臨床表現包括顏面紅斑、口腔潰瘍、脫發、光過敏、關節炎、漿膜炎、雷諾現象、神經系統受累、發熱等，實驗室檢查包括血常規、尿常規、血漿白蛋白(ALB)、尿蛋白定量(UTP)、血肌酐(Scr)、自身抗體(抗ds－DNA 抗體和抗Nuc 抗體)、血清補體(C3 和C4)等，活動指數包括活動性指數(AI)、慢性化指數(CI)、SLE 疾病活動指數(SLEDAI)。定義:①白細胞(WBC)減少為WBC＜4 ×109L－1。②貧血為血紅蛋白＜110 g/L。③血小板(PLT)減少為PLT＜100 ×109L－1。④血尿為尿紅細胞＞3個/HP。⑤大量蛋白尿為UTP≥3．5 g/24 h。⑥低蛋白血癥為ALB＜30 g/L。⑦腎功能不全為Scr≥133 μmol/L。⑧低補體血癥為C3＜0．91 g/L 和(或)C4＜0．14 g/L。

1．3 統計學處理 應用SPSS 17．0 分析數據。采用χ2檢驗比較不同性別LN 患者發病年齡構成、病理類型分布、臨床表現及實驗室檢查結果的差異，采用兩獨立樣本的t 檢驗比較不同性別LN 患者AI、CI 和SLEDAI 的差異，檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 不同性別LN 患者發病年齡構成 1 032例中男108例，女924例，男性LN 占總體的10．5%，男女之比為1．0∶8．6，男女LN 患者發病年齡構成見表1。

表1 不同性別LN 患者發病年齡構成例(%)

2．2 不同性別LN 患者病理類型分布 男女病理類型構成差異有統計學意義，見表2。男女LN 均以Ⅳ型最多見，其次男性以Ⅳ+Ⅴ型多見，女性以Ⅲ型多見。男性Ⅱ型比例低于女性，Ⅳ+Ⅴ型比例高于女性。

表2 不同性別LN 患者病理類型分布例(%)

2．3 不同性別LN 患者臨床表現及實驗室檢查結果比較 男性LN 患者腎外表現主要為發熱、血液系統受累、顏面紅斑、關節炎、漿膜炎、脫發等，腎臟表現主要為血尿、大量蛋白尿、低蛋白血癥、腎功能不全等。進一步比較，男性脫發、低C3 血癥發生率低于女性，而低蛋白血癥、腎功能不全發生率及抗ds-DNA 抗體、抗Nuc 抗體陽性率高于女性，其他指標2組間差異無統計學意義，見表3。

表3 不同性別LN 患者臨床表現、實驗室檢查結果比較例(%)

續表3

2．4 不同性別LN 患者活動指數評分比較 見表4。

表4 不同性別LN 患者AI、CI、SLEDAI 比較

3 討論

LN 作為SLE 最常見的并發癥之一，具有明顯的性別傾向。該研究結果顯示男性患者明顯少于女性患者，并且男性病例在20歲之前所占比例最高，而女性為20～39歲，與相關文獻［2-3］報道相似。性別差異提示LN 發病可能與雌激素水平有關，但亦有報道［4］顯示男性LN 發病高峰年齡存在地區及種族差異。

男女LN 患者病理類型均以Ⅳ型最多見，其次男性為Ⅳ+Ⅴ型，女性為Ⅲ型，男性Ⅱ型比例低于女性，Ⅳ+Ⅴ型比例高于女性，與胡偉新等［5］的報道一致。Ⅳ+Ⅴ型是復合型，病理兼有Ⅳ和Ⅴ型特點，與單純的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型相比，復合型LN 對免疫抑制劑的反應較差，預后亦較差。Najafi 等［6］觀察重型LN 患者病理類型對遠期預后的意義，結果證實Ⅴ型合并Ⅲ型或者Ⅳ型的患者環磷酰胺沖擊療法的緩解率較Ⅴ型低，遠期預后也明顯較差。然而國內也有研究［7］證實，他克莫司膠囊、霉酚酸酯聯合小劑量激素多靶點治療Ⅳ+Ⅴ型LN 較環磷酰胺沖擊后以硫唑嘌呤維持治療療效顯著。顯然，Ⅳ+Ⅴ型屬重型LN 范疇，男性Ⅳ+Ⅴ型比例偏高提示男性LN 預后不良。所以，對于男性LN，應盡早行腎穿刺活檢，明確診斷，及時治療。

對臨床和實驗室資料進行比較發現，男性LN脫發發生率低于女性，而低蛋白血癥、腎功能不全發生率高于女性，與楊帆等［8］的報道基本一致，提示男性LN 腎外表現較輕而腎臟表現較重，因而容易被誤診、漏診。另外，該組病例中，男性LN 患者抗ds-DNA 抗體、抗Nuc 抗體陽性率分別為77．8%和30．6%，均高于女性(分別為66．1%和14．2%)。在LN 發生中，抗ds-DNA 抗體起重要作用［9］，抗ds-DNA 抗體和ds-DNA 結合形成免疫復合物沉積于腎臟，從而造成腎臟損傷，被認為是LN 的重要發病機制，因而抗ds-DNA 抗體被視為LN 標志性抗體之一［10］，其特異性和敏感性均較高。除了抗ds-DNA抗體，在監測和預測SLE 患者相關的腎臟疾病方面，抗Nuc 抗體有望成為新的生物標志物。研究［11-12］證實抗Nuc 抗體可在70%～100%SLE 患者血清中檢出，相當敏感(48%～100%)，高度特異(90%～99%)。在LN 患者中，抗Nuc 抗體更易檢出，可以看作LN 活動期的生物標志物［13］。此外，有學者［14］發現抗Nuc 抗體甚至在抗ds-DNA 抗體陰性的SLE 患者體內檢出，提示抗Nuc 抗體在抗ds-DNA 抗體陰性時可用作LN 的輔助診斷指標。男性LN 的這兩種抗體陽性率均高于女性，表明前者具有較高的疾病活動度。

LN 患者活動指數是反映病變嚴重程度和病情發展趨勢的重要指標，對臨床規范性治療LN 具有重要的指導意義，活動指數高往往反映病情嚴重，需多種免疫抑制劑聯合治療，活動指數低往往反映病情較輕，預后較好。Austin 等［15］提出AI 和CI 有助于判斷LN 患者的預后。臨床上還經常用SLEDAI來判斷疾病活動程度，一般認為，SLEDAI 大于9 分者，多為活動期;分值越高，則活動程度越高。該組資料中，男性LN 患者AI 高于女性，表明男性LN 病情較女性嚴重，應積極治療，包括應用糖皮質激素及免疫抑制劑;男女間SLEDAI 差異無統計學意義，可見AI 和SLEDAI 在反映病情方面結論并不完全一致，主要原因可能是SLEDAI 除腎臟評分外還涉及其他系統的評分。

綜上所述，男性LN 患者具有發病年齡較早、腎外表現輕、腎臟損害較重的特點，因此應盡早診斷、積極治療。

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