刷牙對機械通氣病人呼吸機相關性肺炎發生率影響的Meta分析

魏林波，沈志云，陳珺儀，胡 雁，盧惠娟

行機械通氣病人因自身免疫力下降、機械通氣導致口腔環境改變，加之唾液分泌減少、無法自主進行口腔護理等因素，口咽部可聚集大量致病菌，導致呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發生［1］。對經口機械通氣病人進行良好的口腔護理可在很大程度上降低口咽部有害細菌的聚集，有效減少VAP的發生［2］。目前國內外研究嘗試采用刷牙的方式進行口腔護理，以尋求針對機械通氣病人更為安全有效的口腔護理方法，但各研究結果差異較大，觀點不一。為此本研究采用基于循證的方法來尋找最佳證據，探索刷牙對機械通氣病人呼吸機相關性肺炎發生的干預效果，以期為臨床護理實踐提供證據支持及參考。

1 方法

1．1 檢索策略 計算機檢索JBI（1990年—2014年）、Cochrane（1990年—2014年）、OVID（1990年—2014年）、PubMed（1990 年—2013 年）、RNAO、MedLine（1990年—2014年）、Nursing Consult（1990年—2014年）、Elsevier（1990年—2014年）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM，1990年—2014年）、中國期刊全文數據庫（CNKI，1990年—2014年）、萬方（1990年—2014年）、維普數據庫（1990年—2014年），由2名研究者獨立檢索文獻并提取數據。文獻檢索采用MeSH主題詞表及自由詞檢索，符合標準的文獻追加其后的參考文獻。英文檢索詞：“ventilator－associated pneumonia”or“intubation”or“mechanical ventilation”or“respiratory complication”or“pneumonia”and“oral hygiene”or“oral health”or“oral care”or“dental hygiene”or“mouth care”and“toothbrush”or“toothbrushing”or“powered toothbrush”or“dental brushing”；中文檢索詞：“呼吸機相關性肺炎”或 “醫院感染性肺炎”或“肺炎”，和“機械通氣”或“氣管插管”，和“口腔護理”或“刷牙”。文獻檢索包括4個步驟：①檢索JBI圖書館、Cochrane圖書館及RNAO中相關系統評價及Meta分析；②在Medline、OVID、CBM等數據庫檢索相關的原始論文，并分析其標題、摘要、關鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索關鍵詞；③運用所有相關的關鍵詞和主題詞檢索數據庫，如摘要符合納入標準則進一步查找全文；④通過所獲文獻的參考文獻及關聯文獻進一步檢索。

1．2 文獻納入和排除標準

1．2．1 研究設計 所有評價刷牙對VAP發生率影響的隨機對照試驗（RCT）和類實驗性研究（CCT）。

1．2．2 納入對象 行機械通氣的需口腔護理的病人。排除以兒童及氣管切開者為對象的研究。

1．2．3 干預措施 試驗組采用刷牙的方式進行口腔護理，或者刷牙結合沖洗的方式。對照組行常規口腔護理。

1．3 結局指標 ①主要指標：VAP發生率；②次要指標：牙菌斑指數、口腔潰瘍、口腔異味、皰疹發生率、機械通氣時間、住院時間、住ICU時間、口腔殘留物、病死率。

1．4 文獻質量評價 由2名經過循證學習的研究員按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2008）對隨機對照試驗和類實驗性研究的評價標準對初篩的文獻進行質量評價，并對最終選取的文獻進行質量等級標注。

1．5 資料提取 由上述2名研究員獨立提取資料，提取內容包括研究人群（納入和排除標準、組別、樣本量）、抽樣方法、干預方法（干預時間、詳盡的干預措施）、各結局指標（指標名稱、評價工具、基線、評定時間）。最終2人討論達成一致共識后形成正式的文獻信息提取表。

1．6 資料分析 采用RevMan5．2軟件對資料進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性。若P＞0．1，I2＜50%可認為同質，選用固定效應模型進行 Meta分析；若P＜0．1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，選擇隨機效應模型。如果P＜0．1且無法判斷異質性的來源則采用描述性分析。

2 結果

2．1 納入研究的一般情況 通過數據庫檢索獲得相關文獻 3353篇，英文142篇，中文 3211篇；閱讀文題和摘要初篩獲得168篇，其中英文25篇、中文143篇，通過“滾雪球”獲得相關文獻5篇；剔除重復文獻后獲得全文文獻73篇，其中英文10篇，中文63篇；閱讀全文復篩排除24篇，其中類實驗性研究、隊列研究3篇，綜合干預措施15篇，結局指標不符6篇。最后納入定量合成Meta分析的文獻20篇，其中英文5篇，中文15篇。結合本次試驗數據，此Meta分析結合試驗數據評估比值比（RR）和95%的可信區間（CI），納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2．2 方法學質量評價 按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2008）對隨機對照試驗、類實驗性研究的評價標準和英國牛津大學循證醫學中心（1998）對納入文獻獨立進行質量評價并分級，納入的20篇文獻中7篇的最終質量等級評價結果為A級，13篇為B級。納入各研究的試驗組及對照組病人在性別、年齡、病情、病種、手術類型等比較差異均無統計學意義，即基線可比。

2．3 刷牙方法 納入的20篇文獻均描述了刷牙的方法和具體步驟。采用的溶液及工具包括牙膏、0．12%洗必泰、生理鹽水或純凈水、牙刷（兒童用軟毛牙刷、手動或電動牙刷）、牙科用負壓吸頭。具體步驟：操作前評估；操作前氣囊加壓，避免沖洗液流入氣管，造成窒息或感染加重；抬高床頭30°～40°，頭偏向一側。刷牙基本流程：先把機械通氣裝置移至近側，清潔遠側，牙刷蘸上相應溶液在牙齒內、外及咬合面上下前后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個刷牙位置至少5次，同樣方法清潔近側，清潔頰面、舌面和硬腭，刷牙后用滅菌注射用水沖洗，一邊沖一邊用吸頭吸凈沖洗液和唾液，最后用液狀石蠟潤唇，08：00和20：00各1次。對照組：用傳統的棉球擦拭法進行口腔護理，用止血鉗及無菌鑷子夾取浸有生理鹽水的棉球擰至不滴水，按牙齒左外側面→右外側面→左上內側面→左上咬合面→左下內側面→左下咬合面→左側頰部→右上內側面→右上咬合面→右下內側面→右下咬合面→右側頰部→舌面→硬腭的順序擦拭，最后涂潤唇膏， 08：00和20：00各1次。

2．4 刷牙對VAP發生率的影響 納入的20篇文獻中有14篇［3－5，8－14，16，18，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 使用刷牙作為干預措施，干預組856例，對照組843例，并采用VAP發生率作為結局指標。同質性檢驗P＝0．08（＜0．1），I2＝36%，采用隨機效應模型行 Meta分析（見圖1），合并效應有統計學意義［RR＝0．44，95%CI（0．34，0．56），P＜0． 00001］，顯示刷牙法應用于機械通氣病人的口腔護理有助于降低VAP的發生率。此15篇文獻的漏斗圖較為對稱理想，偏倚較小。

圖1 刷牙對VAP發生率影響的Meta分析

2．5 刷牙結合沖洗對VAP發生率的影響 納入的20篇文獻中有 6 篇［10－14，22］RCT研究使用刷牙結合沖洗法作為干預措施，干預組222例，對照組215例，并以VAP發生率作為主要結局指標。同質性檢驗P＝0．51＞0．1，I2＝0%，采用固定效應模型行 Meta分析（見圖2），合并效應有統計學意義［RR＝0．41，95%CI（0．30，0．57），P＜0． 00001］，顯示刷牙結合沖洗法應用于機械通氣病人的口腔護理有助于降低VAP的發生率。

圖2 刷牙結合沖洗對VAP發生率影響的Meta分析

2．6 不同刷牙用品刷牙對VAP發生率的影響

2．6．1 牙膏刷牙對VAP發生率的影響6篇［9，12，13，16，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 研究將VAP作為結局指標以評定牙膏刷牙的效果，干預組292例，對照組285例。同質性檢驗P＞0．1，I2＝20%，采用固定效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝0．43，95%CI（0．33，0．57），P＜0． 00001］，說明牙膏刷牙能有效降低機械通氣病人VAP發生率。見圖3。

圖3 牙膏刷牙對VAP發生率影響的Meta分析

2．6．2 洗必泰刷牙對 VAP發生率的影響 4篇［5，8，10，18］RCT 研究 將 VAP 作 為 結 局 指 標 以 評 定 洗必泰刷牙的效果，干預組410例，對照組409例。同質性檢驗P＜0．1，I2＝61%，采用隨機效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝0．44，95%CI（0．24，0．78），P＝0．005］，說明洗必泰刷牙法能有效降低機械通氣病人VAP發生率。見圖4。

圖4 洗必泰刷牙對VAP發生率影響的Meta分析

2．6．3 生理鹽水刷牙對VAP發生率的影響 2篇［11，12］RCT研究將VAP作為結局指標以評定生理鹽水刷牙的效果，同質性檢驗P＞0．1，I2＝0%，采用固定效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝0．35，95%CI（0．18，0．65），P＜0．05］，說明生理鹽水刷牙能有效降低機械通氣病人VAP發生率。見圖5。

圖5 生理鹽水刷牙對VAP發生率影響的Meta分析

2．7 刷牙對次要指標的影響

2．7．1 刷牙對牙菌斑指數的影響 共有4篇［3，7，10，12］RCT研究使用刷牙法作為干預措施，共包含265例病人，其中干預組134例、對照組131例，并采用牙菌斑指數作為結局指標。同質性檢驗P＝0．0003（＜0．1），I2＝88%。采用隨機效應模型行 Meta分析（見圖6），合并效應有統計學意義［RR＝－0．57，95%CI（－0．79，－0．36），P＜0． 00001］。顯示刷牙能有效降低機械通氣病人的牙菌斑指數。

圖6 刷牙對牙菌斑指數影響的Meta分析

2．7．2 刷牙對口腔異味發生率的影響 共有6篇［10，12，15，16，20，21］RCT 和1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 為干預措施，共包含726例病人，其中干預組367例、對照組359例，并采用口腔異味發生率作為結局指標。同質性檢驗P＝0．02（＜0．1），I2＝60%。采用隨機效應模型行Meta分析（見圖7），合并效應有統計學意義［RR＝0．30，95%CI（0．17，0．52），P＜0． 0001］。顯示刷牙能有效降低機械通氣病人口腔異味的發生率。

圖7 刷牙對口腔異味發生率影響的Meta分析

2．7．3 刷牙對口腔潰瘍發生率的影響 共有6篇［12，13，15，20－22］RCT 和 1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 為 干預措施，共包含729例病人，其中干預組371例、對照組358例，并采用口腔潰瘍發生率作為次要結局指標。同質性檢驗P＝0．46（＞0．1），I2＝0%。采用固定效應模型行Meta分析（見圖8），合并效應有統計學意義［RR＝0．45，95%CI（0．31，0．64），P＜0． 00001］。顯示刷牙能有效降低機械通氣病人口腔潰瘍的發生率。

圖8 刷牙對口腔潰瘍發生率影響的Meta分析

2．7．4 刷牙對機械通氣時間的影響 6篇［3－5，8，13，18］RCT和1篇［17］CCT研究將機械通氣時間作為結局指標之一以評定刷牙法口腔護理效果，同質性檢驗P＜0．1，I2＝96%，采用隨機效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝－3．86，95%CI（－5．66，－2．05），P＜0． 0001］，顯示刷牙法可有效縮短氣管插病人的機械通氣時間。見圖9。

圖9 刷牙對機械通氣時間影響的Meta分析

2．7．5 刷牙對ICU 住院時間的影響 5篇［4，5，8，13，18］RCT將ICU住院時間作為結局指標之一以評定刷牙法口腔護理效果，同質性檢驗P＜0．1，I2＝98%，采用隨機效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝－1．61，95%CI（－2．67，－0．54），P＜0．05］，顯示刷牙法可有效縮短氣管插病人ICU住院時間。見圖10。

圖10 刷牙對ICU住院時間影響的Meta分析

2．7．6 刷牙對病死率的影響 5篇［4，5，11，13，18］RCT 將病人病死率作為結局指標之一以評定刷牙法口腔護理效果，同質性檢驗P＜0．1，I2＝52%，采用隨機效應模型，合并效應有統計學意義［RR＝0．70，95%CI（0．55，0．90），P＜0．05］，說明刷牙法能有效降低機械通氣病人的病死率。見圖11。

圖11 刷牙對病死率影響的Meta分析

3 討論

3．1 納入研究的方法學質量 本次納入20篇文獻比較了病人的年齡、性別、病種、病情等基線資料，除Needleman等［7］研究中年齡外，結果均顯示試驗組和對照組間基線可比（P＞0．05），根據敏感性分析結果，此文獻年齡基線不可比并不會對此次Meta分析結果產生影響，從專業和臨床角度考慮，年齡也不是影響VAP發生率的決定性因素，且該文獻質量較高，故納入。此次Meta分析20篇文獻均有嚴格的抽樣方法和納入標準，結局指標明確，評價標準以及資料分析方法可靠，納入研究方法學質量均在中等及以上，結局指標的選擇較為集中，Meta分析時各研究間同質性較高。

3．2 刷牙應用于機械通氣危重病人的積極影響 呼吸機相關性肺炎是ICU常見的院內感染［23］。有研究顯示，口咽部和上消化道的定植菌是導致VAP發生的主要原因［24，25］。而目前院內感染率下降的部分原因是由于VAP的預防策略在不斷加強［26］。刷牙作為一種新型口腔護理方式能有效清除口腔細菌和牙菌斑。此次Meta分析的結果也顯示，刷牙在降低VAP發生率、牙菌斑指數、住院時間、機械通氣時間及機械通氣病人病死率方面優于傳統口腔護理。Hutchins等［27］關于降低ICU病人VAP發生率的口腔護理項目中也推薦使用牙刷結合氯化十六烷吡啶（CPC）刷牙（每天2次，每次1min～2min）。唐慧婷等［28］綜合國內外12篇RCT及1篇CCT的Meta分析結果亦顯示，刷牙、刷牙結合沖洗對病人VAP、口腔并發癥的防治均有一定的積極作用。主要是因為傳統的口腔護理方法不易對口腔進行徹底有效的清潔，口腔護理使用的棉球呈圓鈍形，摩擦力小，不易剔除牙縫中的食物殘渣及齒齦槽內的軟垢［29］。相比之下刷牙能更好地清除口腔殘留物、菌斑和軟垢以及口腔分泌物，而且牙刷刷牙能夠將牙齒間隙、齒齦縫及舌面刷干凈，提高口腔的清潔質量，減少了口咽部定植菌的數量，從而降低VAP的發生。而且傳統的口腔護理需準備口腔護理盤，對用后部分物品需清潔、消毒、歸類放置等；口腔護理盤內的棉球、紗布屬于易耗品不能再回收，增加了成本。刷牙、漱口、口腔吸引等口腔護理僅需一次性吸痰管、負壓器連接管各1根，市售吸水管可忽略不計，吸引裝備在ICU均備有，水杯、牙刷、牙膏是生活必需品由病人準備，因此，口腔護理費用僅為5．56元，相比傳統口腔護理方式節約了5．16元［30］。刷牙時使用不同口味的牙膏還可去除病人的口腔異味，增加病人食欲，改善病人情緒，有利于病人康復。同時刷牙節省準備物品、消毒時間，刷牙時間根據病人習慣而定，縮短了口腔護理時間，減輕了醫護人員工作負荷。

3．3 刷牙存在的問題 刷牙雖然能有效降低機械通氣病人VAP的發生率，但目前尚存在一些問題。①研究者的實驗結論不一，有的學者認為刷牙并不能降低機械通氣病人 VAP的發生率［4，5，31，32］。②在調查研究的基礎上，護士應遵守本醫院本科室現有的口腔護理操作流程并結合刷牙來降低VAP的發生［33］。③鑒于納入的文獻中使用刷牙用具、刷牙用品以及刷牙頻率尚不完全統一，有關刷牙用品、用具、刷牙頻率方面還有待進一步研究。④對存在嚴重的凝血功能障礙的病人，應單純使用沖洗法，避免刷洗法損傷口腔及牙齦引發嚴重出血。⑤如條件允許，根據藥物敏感試驗結果選擇口腔沖洗液，更具有針對性，更能有效地減少口咽部細菌的數量。此外，一種新方法的引入需要操作者接受理論的學習和技術上的指導，所以確保護士對操作的依從性很重要。提高護士的知識、實踐能力和所需的技能也是預防VAP的關鍵。

3．4 本次研究的局限性 雖然此次Meta分析在理論上證實了刷牙對VAP的有效性，但納入的20篇文獻結局指標所采用的評價標準不一、干預時間也不完全一致，研究存在一定的異質性。所以刷牙作為一種新型口腔護理方式對預防VAP的效果還需要更多高質量、大樣本、設計良好的臨床試驗去檢驗。

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